Методы исследования гортани - осмотр, пальпация, ларингоскопия, эндоскопия
Исследование гортани дает представление о таких деталях, как:
• Положение гортани и ее взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями шеи.
• Наружная и внутренняя форма гортани.
• Тип поражений, локализующихся внутри или вне гортани, их локализация и протяженность.
• Функциональные нарушения.
а) Осмотр гортани. В норме выступ гортани, образуемый углом щитовидного хряща, хорошо заметен только у мужчин. Отсутствие его смещения при глотательных движениях говорит о фиксации гортани воспалительным или опухолевым процессом.
Втяжение яремной ямки при вдохе в сочетании с инспираторным стридором говорит об обструкции гортани или трахеи инородным телом, опухолью, отеком и т.д.
б) Пальпация гортани. Каркас гортани и соседние анатомические образования можно пальпировать во время дыхательных движений и глотания. При этом следует обратить внимание на следующие анатомические образования и особенности:
• Щитовидный хрящ.
• Перстнещитовидная мембрана и щитовидный хрящ.
• Сонная артерия и ее луковица, которую не следует путать с расположенными по соседству лимфатическими узлами; при пальпации сонной артерии ощущается пульсация.
• Щитовидная железа, которая располагается ниже и латеральнее щитовидного и перстневидного хрящей.
• Одновременное смещение гортани и щитовидной железы при глотании.
Инструменты, необходимые для анестезии слизистой оболочки гортани при выполнении небольших хирургических вмешательств на голосовых складках:
1 - изогнутый металлический аппликатор; 2 - изогнутые щипцы с двумя ложечками и ручкой;
3 - изогнутый иглодержатель для интраларингеальных инъекций; 4 - распылитель, который можно использовать и для подачи сжатого воздуха.
в) Ларингоскопия. Существует два способа ларингоскопии: прямой и непрямой. Гортань осматривают невооруженным глазом, с помощью зеркала, гибкого или ригидного эндоскопа или ларингоскопа и микроскопа.
г) Непрямая ларингоскопия. Техника непрямой ларингоскопии показана на рисунках ниже. Язык пациента захватывают большим и средним пальцами левой руки так, что большой палец располагается на языке. Указательным пальцем отводят верхнюю губу. Язык осторожно подтягивают вперед так, чтобы не поранить уздечку нижними резцами. Свет от зеркала направляют на нёбный язычок.
Стеклянную поверхность гортанного зеркала согревают и проверяют ее температуру на ощупь. Затем зеркало продвигают вдоль нёба до уровня язычка.
Следует избегать раздражения корня языка и задней стенки глотки во избежание рвотного рефлекса. Задней поверхностью гортанного зеркала приподнимают нёбный язычок и отводят его вверх и назад. Это дает возможность осмотреть заднюю часть языка, глотку и часть гортани. Пациента просят произнести звук «э-э-э», чтобы добиться большего смещения надгортанника кверху и получить больший обзор гортани.
Улучшить обзор можно также, применяя линзы LumiView («Welch Allyn», США). У пациентов с повышенным рвотным рефлексом может понадобиться оросить слизистую оболочку спреем местного анестетика (например, раствора лидокаина), перед тем как начать исследование.
Непрямая ларингоскопия с помощью гортанного зеркала.
Этот метод исследования в настоящее время применяют редко в связи с внедрением эндоскопов.
Зеркало предварительно согревают, чтобы оно не запотевало.
д) Фиброэндоскопия носа и гортани. Наиболее часто применяемым методом для исследования гортани является фиброэндоскопия носа с помощью назофарингоскопа (назофарингоскопия). Эндоскоп вводят через нос без анестезии. Во время эндоскопии удается осмотреть носоглотку, оценить движения нёбной занавески и подвижность голосовых складок. Использование гибкого эндоскопа дает возможность осмотреть гортаноглотку, а также проследить за закрытием гортани при глотательных движениях и выявить нарушение естественной подвижности голосовых складок.
Применение эндоскопов, сопряженных с установленной на конце телекамерой, работающей на основе ПЗС-матрицы (ПЗС - прибор с зарядовой связью), позволяет усилить резкость изображения и диагностировать патологию голосовых складок, а также оценить их подвижность методом стробоскопии.
е) Исследование гортани ригидным эндоскопом. Ригидные эндоскопы получили широкое применение в повседневной практике. Они отличаются легкостью, имеют широкоапертурные линзы и могут заменить или дополнить непрямую ларингоскопию с помощью зеркала. Обычно применяют два вида ригидных эндоскопов с боковой оптикой, направленной под углом 70 и 90°.
Преимущество ригидных эндоскопов состоит в том, что они обеспечивают хороший обзор труднодоступных участков, хорошее освещение, позволяют менять оптическое увеличение и документировать изображение с помощью видеокамеры. С помощью ригидных видеостроболарингоскопов можно выполнять хирургические вмешательства.
P.S. Во время непрямой ларингоскопии с применением местной анестезии путем смазывания или орошения слизистой оболочки раствором местного анестетика можно выполнить биопсию и удалить полипы. Хотя большинство эндоскопистов предпочитают выполнять микроларингоскопию, для выполнения фонохирургических вмешательств, биопсии и для удаления инородного тела дыхательных путей все еще применяется ларингоскопия с выполнением местной анестезии.
Небольшие очаги поражения, не проникающие глубже собственной пластинки, можно удалять под местным обезболиванием.
Гортань осматривают через ригидный ларингоскоп, удерживаемый одной рукой, а другой рукой с помощью инструмента манипулируют на очаге поражения.
Пациент удерживает язык в нужном положении. Врач может контролировать свои действия с помощью монитора.
ж) Микроларингоскопия. Гортань и гортаноглотку можно исследовать с помощью ригидного ларингоскопа, фиксируемого над грудной клеткой пациента рычаговым держателем. При микроларингоскопии к оборудованию добавляют также бинокулярный микроскоп. Для выполнения операций с помощью лазера к ларингоскопу прикрепляют микроманипулятор и используют специальные инструменты. Вмешательство выполняют под внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких - традиционной или струйной (инжекционной) - через эндотрахеальную трубку.
Такой подход дает значительные преимущества при выполнении диагностического исследования или эндоларингеальной микрохирургической операции. Микроларингоскопия обеспечивает превосходное освещение гортани, верхнего отдела трахеи и гортаноглотки и позволяет исследовать также труднодоступные для осмотра места. Она дает возможность выполнить эндоларингеальные хирургические вмешательства.
При проведении исследования обращают внимание на цвет слизистой оболочки, патологическое изменение тканей, наличие очаговых или диффузных поражений (гладкая или, наоборот, грубая слизистая оболочка, наличие изъязвлений, экзофитов и т.д.), сужение просвета трахеи, изменение формы гортаноглотки. Если исследование или операцию проводят под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов, следить за дыхательными движениями голосовых складок невозможно. По вполне очевидным причинам (интубация трахеи, отсутствие сознания у пациента) невозможно также наблюдать за фонаторными движениями голосовых складок.
а Первый этап микроларингоскопии. Введение ларингоскопа.
Пациент находится в положении лежа на спине, верхний ряд зубов защищен протектором.
б Ларингоскоп фиксируют в подвешенном положении к опоре.
в Микроларингоскопия с использованием лазерного микроманипулятора. Лазерный луч направляют вдоль оси взора хирурга.
Вместо обычной эндотрахеальной трубки используют специальную лазерную трубку.
Инструменты для эндоларингеальных микрохирургических операций.
Слева сверху вниз: режущие щипцы; щипцы с окончатыми браншами; ножницы; щипцы типа «аллигатор».
Справа: рукоятка.
з) Методы визуализации. КТ высокого разрешения позволяет точно установить локализацию и протяженность стеноза и опухоли, а также всякого повреждения гортани или соседних с ней анатомических образований.
МРТ расширила возможности методов визуализации в диагностике поражений гортани и смежных с ней структур. С помощью МРТ можно оценить степень распространения опухолевого процесса и выявить метастазы в лимфатические узлы.
и) Высокоскоростная глоттография. Ригидный эндоскоп присоединяют к высокоскоростной телекамере, которая снимает 2000-4000 кадров в секунду. Результаты наблюдения в течение непродолжительного периода в начале фонации и при установившемся состоянии можно записать в компьютер, что дает возможность проведения научного анализа функции гортани и движений голосовых складок, в частности при образовании звука.
к) Электромиография гортани. Электромиография представляет собой метод регистрации электрической активности мышц. Она применяется в диагностике заболеваний, при которых поражаются мышцы и периферические нервы. Результаты электромиографии помогают определить, вызваны ли симптомы заболеванием мышц или связаны с неврологическими нарушениями. При поражении глотки диагностическое значение электромиографии состоит в том, что она позволяет исследовать неподвижные голосовые складки и дифференцировать, например, анкилоз от паралича мышц.
