Тщательный сбор анамнеза является основой дифференциального диагноза между аллергическим и неаллергическим ринитом. Аллергия является наиболее частой причиной ринита, поэтому прежде чем рассматривать другие формы, следует исключить аллергический ринит.
Ключевыми моментами, которые помогут заподозрить аллергический ринит являются: наличие сезонных обострений, появление симптомов при контакте с определенным агентом, улучшение симптомов после устранения провоцирующего фактора. Неаллергический ринит чаще манифестирует в более позднем возрасте, наиболее характерными его симптомами являются затрудненное носовое дыхание и стекание слизи по задней стенке глотки.
Наличие неспецифических провоцирующих факторов говорит в пользу неаллергической природы заболевания (перепады температуры, пища, дым, сильные запахи). Причиной неаллергического ринита может стать изменение гормонального фона, связанное с беременностью или гипотиреозом.
Ринит беременных развивается во втором-третьем триместре, для него нехарактерно наличие симптоматики до беременности, а сами явления ринита обычно проходят в течение двух недель после родов. Наконец, если симптомы появились после начала приема нового препарата, врач должен заподозрить ринит, вызванный приемом лекарственных препаратов.
Заболевание, не поддающееся лечению, односторонний процесс, жалобы на боль или сдавление всегда должны насторожить врача в отношении более серьезных заболеваний, таких как риноликворея или злокачественное новообразование. В таких случаях требуется дальнейшее обследование.
Ключевые моменты аллергологического анамнеза:
• Определить основные жалобы: затруднение носового дыхания, зуд, ринорея, чихание, снижение обоняния
• Определить продолжительность: развились ли симптомы быстро или постепенно? Присутствовали ли симптомы в детском возрасте? Были ли в прошлом травмы головы?
• Определить частоту возникновения симптомов: интермиттирующие, хронические, сезонные, вызванные известными аллергенами (на работе, в школе и т.п.)
• Симптомы присутствуют с одной или с обеих сторон?
• Определить провоцирующие и облегчающие факторы
• Определить наличие сопутствующих симптомов: нарушение сна, стекание слизи по задней стенке глотки, лихорадка, кашель, чувство давления в околоносовых пазухах, зубная боль, нарушения обоняния и слуха
• Степень выраженности и влияние на сон, дневную активность, производительность на работе и в школе?
• Определить наличие экземы, астмы, пищевых аллергических реакций
• Отягощен ли семейный анамнез по аллергическим заболеваниям?
• Определить факторы окружающей среды и быта, которые способны вызывать симптомы (животные, пух, клещи, жидкости, табак, профессиональные факторы)
• Какие препараты использовались в прошлом? Использовались ли они в комбинации? Корректно ли они применялись?
а) Жалобы, данные клиники, осмотра, дополнительных методов обследования при насморке. Вне зависимости от этиологии заболевания, пациенты, страдающие ринитом, в большинстве случаев предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в области носа и чихание. Возможно наличие сопутствующих симптомов, таких как нарушение сна, слезотечение, зуд в глазах, давление и боль в ушах, гипо- или аносмия, стекание слизи по задней стенке глотки, кашель. Утомляемость, депрессия, замкнутость являются основными признаками снижения качества жизни.
Всем пациентам должен быть выполнен полный осмотр головы и шеи. Следует обращать внимание на наличие «стигм аллергии»: «аллергического сияния» (темные круги под глазами), «аллергический салют» (характерный след в области верхушки носа из-за постоянного сморкания поднятой кверху ладонью), дрябловатые или отечные носовые раковины и слизистая полости носа, полипы, искривление перегородки носа, коллапс внутреннего носового клапана, узловатые уплотнения на слизистой («по типу брусчатки»).
Полный и подробный осмотр полости носа возможен при эндоскопии. Жесткий или гибкий эндоскоп позволяют врачу осмотреть средний носовой ход, устье слуховой трубы, хоаны, сфеноэтмоидальный карман, полипозную ткань, которые невозможно увидеть при передней риноскопии. Эндоскопическое исследование особенно важно для визуализации полипов, опухолей и аденоидных вегетаций.
Кожные аллергопробы помогают определить чувствительность к аллергенам. Общий уровень IgE и аллерген-специфические IgE предоставляют дополнительные данные для определения природы заболевания и помогают с тактикой лечения (преимущественно в плане избегания аллергенов и необходимости иммунотерапии).
В случае стойкого заболевания возможно проведение лучевых методов исследования, как выполнения обычной рентгенографии, так и КТ без контрастирования. Поскольку обычная рентгенография не позволяет получить адекватную информацию о состоянии околоносовых пазух, КТ является «золотым» диагностическим стандартом.
б) Дифференциальный диагноз. Список заболеваний, рассматриваемых для дифференциального диагноза ринита, включает аллергический ринит, неаллергический ринит, ринит, вызванный механическими факторами, гранулематозные заболевания, нарушение функции ресничек, новообразования, риноликворею.
