Методы исследования при заболевании верхушки пирамиды
а) Аудиометрия при болезни верхушки пирамиды. Все пациенты, предъявляющие жалобы со стороны органа слуха, вне зависимости от предполагаемой причины должны пройти аудиометрию с исследованием как минимум чистых тонов, костной проводимости (с маскировкой) и восприятия речи, также следует выполнить тимпанометрию. Каждое ухо нужно оценивать по отдельности.
В редких случаях при исследовании слуховых вызванных потенциалов ствола мозга может обнаружиться либо отсутствие пика I, либо, чаще, повышение межпикового латентного периода I—III на стороне снижения слуха. После успешного лечения показатели слуховых потенциалов могут вернуться в норму.
б) КТ и МРТ при заболевании верхушки пирамиды. У всех пациентов, предъявляющих жалобы на одностороннее снижение слуха, односторонний шум в ухе и заложенность/ощущение давления в ухе нужно исключить поражение ретрокохлеарного отдела слухового анализатора при помощи соответствующих исследований.
И хотя далеко не всем пациентам с головокружением требуется выполнение КТ или МРТ, очень часто лечащие врачи чувствуют, что пациенту будет лучше, если ему проведут больше исследований, а не меньше. При наличии асимметричного снижения слуха решение принять достаточно просто. В большинстве случаев выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением гадолинием и без него.
МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике мягкотканых опухолей основания черепа, мостомозжечкового угла, внутреннего слухового прохода (ВСП) и головного мозга. МРТ является золотым стандартом диагностики ретрокохлеарных образований. Очень часто поражение верхушки пирамиды обнаруживается случайно при проведении скрининговой МРТ.
Здесь необходимо сделать важное предостережение. В норме степень пневматизации правой и левой верхушки пирамиды может быть различной. Пневматизация верхушки встречается примерно в 30% височных костей. Сигнал от костного мозга в непневматизированной височной кости будет существенно отличаться от его сигнала в пневматизированной верхушке.
При отсутствии соответствующих жалоб (боль, гипестезии в области лица, снижение слуха, тиннитус, головокружения) и объективных признаков заболевания (односторонняя нейросенсорная тугоухость, поражение шестого черепного нерва) можно уверенно предположить, что повышенный сигнал на изображениях в режиме Т1 идет от костного мозга. Точный ответ можно получить после быстрого просмотра противоположной верхушки и других областей черепа, содержащих костный мозг.
Если исследование проводилось в режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани, то сразу станет ясно, что подозрительное образование является костным мозгом.
Компьютерная томография височных костей, на которой определяется
распространенное образование верхушки правой пирамиды с тонкими костными стенками.
После обнаружения образования в верхушке пирамиды или возле нее практически всегда планируется проведение дополнительных исследований. В своем превосходном исследовании результатов МРТ и КТ височных костей, Curtin и Som сформулировали пять вопросов, на которые врач должен дать ответ для того, чтобы точно диагностировать поражение верхушки пирамиды:
1. Образование происходит из самой верхушки или из соседствующих с ней областей? (Образование распространяется из самой верхушки, или проникает в нее за счет деструкции и инвазии снаружи или изнутри височной кости?)
2. Имеется ли гладкое ремоделирование костных стенок верхушки и костных перегородок воздухоносных клеток? (Т.е. костные стенки воздухоносных ячеек расширены, как при холестеатоме, холестериновой гранулеме, аневризмах, менингиоцеле, гистиоцито-зе, гигантской клетке пирамиды, или разрушены, как при метастазах в височную кость?).
3. Характеристика сигнала на МРТ.
4. Накапливает ли центральный «матрикс» образования контраст? (Имеются ли в центре образования кровеносные сосуды?)
5. Взаимоотношения образования с сонной артерией. (Она смещена в сторону, имеется эрозия канала, аневризма каменистой части артерии?)
Обычно ответить на эти вопросы можно при проведении дополнительных исследований. Если пациенту уже выполнена МРТ, далее обычно выполняется КТ. КТ в костном окне позволяет детально оценить костные структуры, а также взаимоотношения костей, мягких тканей и воздуха; но чувствительность и специфичность КТ в плане выявления мягкотканых новообразований значительно ниже, чем у МРТ.
Если у пациента имеются противопоказания к проведению МРТ с контрастированием, оценить состояние крупных сосудов головы и шеи и предположить наличие неопластических или инфекционно-воспалительных образований можно при помощи КТ с контрастом. Но МРТ, как уже говорилось, позволяет точнее оценить состояние мягких тканей.
Если требуется проведение исследования в дополнительных последовательностях (МР-ангиография (МРА), МР-венография (МРВ), перед назначением следует связаться с рентгенологом. Эти последовательности нельзя импортировать или добавить к уже выполненной стандартной МРТ, поэтому их нужно заказывать заранее. МРА и МРВ позволяют оценить состояние сосудов первого и второго порядков.
Назначение МРА или МРВ в дополнение к стандартной МРТ обычно требуется в случаях, когда врач либо подозревает сосудистое образование (аневризма, артериовенозная мальформация), либо хочет оценить взаимоотношения солидного или кистозного образования пирамиды с одним из крупных сосудов, например, внутренней сонной артерией.
Если известна сосудистая природа опухоли (параганглиома), и пациенту планируется проведение эмболизации, выполнение МРА или МРВ бессмысленно, потому что они не дадут никакой новой информации по сравнению с ангиографией. Также очень важно, чтобы между отиатром/отоневрологом и нейрорентгенологом и/или специалистом по эндоваскулярной диагностике установились хорошие рабочие отношения; потому что очень важно, чтобы эти специалисты внимательно относились к жалобам и анамнезу пациента и были готовы выполнить необходимые исследования.
МРТ в режиме Т1 (слева), Т2 (посередине),
в режиме FIESTA визуализируется холестеатома верхушки правой пирамиды.
