Плюсы и минусы слухового аппарата Баха (Cochlear Corporation)
Система Баха (Cochlear Corporation, Lane Cove, Южный Уэльс, Австралия) в настоящее время представляет единственное устройство костной проводимости для реабилитации слуха, утвержденное в США для клинического использования. Это чрескожное оссеоинтегрированное устройство костной проводимости для восстановления слуха, аналогичное Audiant в способе доставки звука интактной улитки, однако его конструкция отличается тем, что она передает кости вибрацию чрескожно через металлический штифт, на котором непосредственно располагается блок микрофон-усилитель-вибратор.
Опираясь на открытие Пер-Ингвара Бранемарка в 1968 году способности титана связываться непосредственно с костным матриксом без интерпозиции мягких тканей, удалось создать достаточно крепкую оссеометаллическую конструкцию. Branemark, Tjellstrom и их коллеги из Института прикладной биотехнологии в Швеции разработали чрескожные титановые имплантаты, предназначенные для крепления лицевых протезов. Дальнейшее развитие костно-стимулирующих вибраторов привело к появлению предшественника Баха (Noblepharma HC200) около 1977 года.
а) Оперативная техника. Установка остеоинтегрированных имплантатов Баха, как правило включает одну непродолжительную операцию под местной анестезией в условиях седации, за короткий интервал времени, однако у большинства детей и некоторых взрослых необходима общая анестезия, а у маленьких детей имплантация часто проводится в два этапа. Место имплантата обычно выбирают в 50-55 мм кзади от слухового прохода и, предпочтительно, на или чуть ниже височной линии. Идеальным местом является область с тонкой, относительно неподвижной кожей, достаточно кзади, чтобы прикрепляемый процессор не соприкасался с ушной раковиной. Волосы с этого участка кожи сбриваются, и после его подготовки используется адгезивная драпировка. Кожный лоскут толщиной 0,6 мм, и размером 2,5 х 2,5 см поднимается с использованием дерматома или скальпеля.
Все мягкие ткани, расположенные глубже, включая волосяные фолликулы, удаляют до надкостницы (но не включая). В дополнение к этому удаляется кольцо подкожной клетчатки диаметром ~ 2,5 см во всех направлениях вокруг краев кожной раны. Цель этого заключается в том, чтобы создать тонкий, неподвижный, сухой, лишенный волос край кожи 1 см в виде кольца, прилегающего к планируемому участку имплантации, аналогичному десне вокруг зуба или кутикуле рядом с ногтем, с постепенным увеличением толщины мягких тканей в направлении, обратном от расположения импланта в радиусе около 3 см. Это сводит к минимуму область относительной подвижности конструкции металл-кожа (что снижает риск инфекции) при создании давления на кожу в месте крепления процессора Баха (снижение риска акустической обратной связи благодаря контакту процессора с кожей). Надкостница удаляется из центрального участка диаметром около 1 см.
На запланированном месте имплантата формируется направляющее отверстие на глубину 3 мм. Если дно отверстия достаточно твердое, отверстие расширяется до 4 мм в глубину. Направляющее отверстие используется для выравнивания конусного отверстия, с помощью которого расширяется направляющее отверстие и создается поверхностная зенковка в прилегающей поверхности кости. Титановый костный саморез с прикрепленной опорой (чрескожный штифт, к которому будет прикреплен процессор через 2-3 месяца после операции), затем используется для расширения до полной глубины медленными вращательными движениями через разрез с контролируемым усилием. Кожа краев раны пришивается к надкостнице, чтобы заполнить пустое пространство. Кожный лоскут пришивают обратно в исходное положение; в лоскуте кожи вырезается небольшое отверстие для основания опоры.
Далее накладывается повязка, пропитанная антибиотиком, которая закрепляется пластиковой крышкой, разработанной для соединения с опорой. Через 5-7 дней повязка удаляется. По прошествии 8-12 недель для взрослыхи 12-16 недель для детей старше пяти лет после костной интеграции процессор Баха может быть установлен на опору.
Хотя процедура достаточно проста, необходимо уделять большое внимание технике операции с целью максимизировать вероятность костной интеграции и свести к минимуму вероятность заражения на поверхности кожи в месте контакта с опорой. В особенности, во время сверления поверхность кости должна быть чистой и охлаждаться, чтобы избежать гибели остеоцитов и фиброза; просверливание и установка имплантата должны выполняться по одной оси, что позволяет избежать закусывания резьбовой части винта. Часть мягкотканых структур должна быть удалена для обеспечения достаточного утолщения вокруг расположения импланта.
Без необходимого охлаждения высокоскоростное бурение, обычно используемое в отохирургии, может вызвать повышение температуры до 89 °С, что может препятствовать последующей остеоинтеграции из-за гибели остеоцитов. Варианты техники продолжают развиваться, в основном для минимизации мягкотканых осложнений. Примеры включают звездчатый и линейные разрезы, использование полной толщины кожных лоскутов, выбор между использованием дерматома или скальпеля для поднятия лоскута, различные повязки, и ранние послеоперационные установки стимулирующего устройства.
Устройство Баха (Cochlear Corporation):
(A) Divino (самая маленькая из трех моделей), показано отношение титанового оссеоинтегрированного винта к опоре (коническая опора), с которой он стыкуется.
Резьбовая часть винта длиной 4 мм.
(Б) Cordele для ношения на теле (самая большая и мощная модель).
Оперативная техника для установки Entific Baha:
(А, Б) Расположенный сзади кожный лоскут поднимается и истончается, пока все волосяные фолликулы не будут удалены из центра лоскута, как правило, при помощи дерматома.
(В) Мягкие ткани под лоскутом и в пределах 2,5 см от лоскута иссекают для создания плавного перехода от окружающих тканей к истонченной центральной части кожного лоскута.
(Г) 3-4 мм отверстие просверливают в сосцевидном отростке или позади него, обычно на уровне или чуть ниже височной линии.
(Д, Е) Зенковка отверстий создает площадку для установки импланта.
(Ж) Имплантируется титановый саморез с интегрированной опорой (к которой позже будет прикреплен процессор Baha).
(З-К) Кожный лоскут возвращается на место, накладываются швы.
(Л, М) Специальный заживляющий колпачок устанавливается таким образом, чтобы при минимальном давлении на кожный лоскут стимулировать адгезию к подлежащей надкостнице и кости.
б) Результаты использования имплантируемых слуховых аппаратов Баха. Hakansson et al. сообщили о своем 10-летнем опыте, насчитывающем 147 пациентов, которым были имплантированы устройства Баха. Деление пациентов на три группы основывалось на результатах тональной пороговой аудиометрии (пороги костной проводимости 0-45 дБ, 46-60 дБ>60 дБ); авторы отметили тесную взаимосвязь между данными тональной аудиометрии и успешными результатом.
В группе с лучшим кохлеарным резервом (<45 дБ по данным тональной аудиометрии), 89% пациентов отметили улучшение слуха с имплантом, в то время как 8% почувствовали, что слух ухудшился. В группах с порогами слуха по костной проводимости от 46 до 60 дБ и >60 дБ, 61% и 22% пациентов сообщили о субъективном улучшении слуха, соответственно. Разборчивость речи без слуховых аппаратов составляла 14%, с обычными слуховыми аппаратами — 67% и 81% после имплантации Баха®. Исключая пациентов с порогами слуха по костной проводимости > 60 дБ, среднее значение разборчивости улучшилось до 85%, без учета пациентов с порогами костной проводимости от 46 до 60 дБ по данным тональной аудиометрии, среднее значение разборчивости улучшилось до 89%.
Основываясь на этих результатах, авторы рекомендовали в качестве критерия для кандидатов на имплантацию системы Баха пороги слуха < 45 дБ по данным пороговой тональной аудиометрии. Последующее развитие более мощных процессоров Баха (Intenso, с более крупный процессором, носимым на голове и Cordelle, состоящий из головного передатчика и карманного устройства) позволило смягчить этот критерий во многих случаях до ~ 60 дБ по данным тональной пороговой аудиометрии с достижением успешных результатов.
В недавнем исследовании данных 115 детей, которым проводилась имплантация в течение 15-летнего периода, родители сообщали об улучшении качества жизни для каждого из 84 пациентов, ответивших на вопросы анкеты, 97% детей используют устройство постоянно.
Был опубликован обзор американского опыта использования систем Баха. Наиболее распространенные показания для имплантации включали хронический средний отит и/или гноетечение из уха, и стеноз наружного слухового прохода или атрезию ушной раковины. Также были включены пациенты, перенесшие операции на основания черепа и имеющие полное закрытие наружного слухового прохода. В среднем, каждый пациент имел улучшение в 32 дБ +/-19 дБ с использованием аппарата Баха. В результате операции у 80% пациентов костно-воздушный разрыв достиг 10 дБ, а у 60% пациентов— 5 дБ. Около трети пациентов продемонстрировали превышение предоперационного порога костной проводимости в лучше слышащем ухе.
Применение имплантата Баха у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, ранее использовавших слуховые аппараты в полости сосцевидного отростка, более эффективно, чем периодическая хирургическая обработка полости сосцевидного отростка, и как следствие, более выгодна. Анализ затрат между установкой импланта Баха и восстановлением атрезии наружного слухового прохода делает первый вариант более предпочтительным.
в) Импланты Баха для лечения односторонней сенсоневральной тугоухости. Хотя первоначально система Баха была разработана для пациентов с кондуктивной тугоухостью, она оказалась ценной и в реабилитации пациентов с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Размещение импланта Баха в месте поражения может захватывать звук и передавать его интактной улитке через черепную вибрацию, выполняя ту же функцию, что и слуховые аппараты с контралатеральным направлением сигнала (CROS) без необходимости ношения слухового аппарата в интактном ухе. В одном перспективном исследовании 23 взрослых пациентов с односторонней глухотой пациенты оценили слуховые аппараты CROS после месяца их использования, а затем прошли имплантацию Баха на глухой стороне.
Система Баха удовлетворила пациентов в распознавании речи в большей степени относительно слуховых аппаратов CROS, в то время как ни аппараты Ваха, ни аппараты CROS не показали значительного улучшения при тестировании направленности слуха. Последующие исследования показали аналогичные результаты, доказав, что система Баха превосходит все известные CROS устройства в условиях односторонней нейросенсорной тугоухости.
