Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) и его лечение
Развитие острого неспецифического эзофагита сопутствует травмам пищевода, его стенозу или обструкции, связанной с дивертикулом, ахалазии кардии, старческим изменениям в пищеводе (пресбиэзофагус), ретенционному эзофагиту. Эзофагит при отсутствии дополнительных этиологических факторов наблюдается редко.
Язвенный эзофагит может развиться при лечении некоторыми препаратами (принимаемыми в таблетках или капсулах), если пациент запивает их недостаточным количеством воды. Примерами таких препаратов являются доксициклин, тетрациклин, клиндамицин, хинидин, препараты железа, аспирин, индометацин и ряд других.
Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой патологию ЖКТ, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод, т.е. происходит его рефлюкс. Такая картина наблюдается при слабости нижнего пищеводного сфинктера или при недостаточном его расслаблении. Ретроградное перемещение кислого желудочного содержимого вызывает ощущение жжения за грудиной и в горле (изжога).
Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается чрезвычайно часто; примерно у 20% взрослых по крайней мере 1 раз в неделю возникает изжога. Примерно у 10% взрослых этот симптом отмечается ежедневно. У большинства пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом клинические проявления его бывают легкими, и лишь у немногих слизистая оболочка пищевода воспаляется (рефлюкс-эзофагит) или развиваются более тяжелые изменения, например рак пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может ослабить нижний пищеводный сфинктер и вызвать рефлюкс. Особенности питания и образа жизни также способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Ослабление нижнего пищеводного сфинктера возможно и при употреблении некоторых напитков (включая алкогольные) и пищевых продуктов, жирной пищи, шоколада, перечной мяты, кофе.
Исследования показали, что курение, ожирение, беременность и бронхиальная астма часто сочетаются с гастроэзофагеальным рефлюксом.
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении
Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.
а) Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ). Изжога - наиболее частый симптом гастроэзофагеального рефлюкса, появляющийся обычно через 30-60 мин после еды. Она усиливается в положении лежа, при наклоне вперед, при физической нагрузке. Пациенты часто отмечают уменьшение изжоги после приема антацидов или пищевой соды.
К другим симптомам относятся регургитация кислого желудочного содержимого, боль в груди, бронхиальная астма, хронический кашель, хронический бронхит, хронический фарингит, охриплость голоса по утрам, затрудненное глотание, вздутие живота, отрыжка, тошнота и похудание. Однако у некоторых больных с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом симптомы могут практически отсутствовать.
б) Диагностика. Важную роль в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса играет анамнез, так как при физикальном исследовании и в анализах отклонения при неосложненном течении данного синдрома часто отсутствуют.
Если лечение не приносит облегчения, то выполняют волоконно-оптическую эзофагогастроскопию и суточную pH-метрию. Эти исследования позволяют выявить заброс желудочного содержимого в пищевод.
в) Дифференциальный диагноз. Рак кардиального отдела желудка, который может расти под слизистой оболочкой, ахалазия кардии, склеродермия, эзофагит беременных, изменения, появляющиеся после ваготомии. Следует исключить также стенокардию.
Лос-анджелесская шкала классификации эзофагитов:
а — трещины слизистой оболочки, ограниченные складками, каждая не более 5 мм;
б — видна по меньшей мере одна трещина слизистой оболочки длиннее 5 мм, ограниченная одной складкой, однако она не распространяется в область между двумя складками;
в — трещины слизистой оболочки, продолжающиеся между вершинами складок, но не являющиеся кольцевыми;
г — обширные трещины слизистой оболочки, захватывающие по меньшей мере 75% окружности пищевода
г) Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ):
- Нехирургическое лечение. Больным с легкими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуют внести ряд изменений в образ жизни, в частности отказаться от курения, сбросить лишний вес, внести изменения в диету, принимать антациды.
Могут помочь также такие меры, как отказ от кислой и жирной пищи, шоколада, мятных леденцов, прием пищи не позднее чем за 3 ч до отхода ко сну или отдыха лежа. Лежать следует с приподнятым на 15-20° туловищем, с тем чтобы с помощью гравитационного фактора уменьшить возможность забрасывания содержимого желудка в пищевод.
В тех случаях, когда при легкой или умеренной симптоматике гастроэзофагеального рефлюкса модификация образа жизни и прием антацидов оказываются неэффективными, следует назначить блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, циметидин, ранитидин, фамотидин или низатидин). Другой подход заключается в назначении прокинетиков, таких как метоклопрамид. В тяжелых случаях назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол и лансопразол).
- Хирургическое лечение. К хирургическому лечению прибегают у больных, которым консервативное лечение не помогает или если препараты вызывают побочные эффекты, а также при рецидивировании симптомов заболевания и в тех случаях, когда диагностированы пищевод Баррета, стеноз или язва пищевода, пищеводное кровотечение или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее часто при хирургической коррекции выполняют лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, при которой верхнюю часть желудка используют для укрепления нижнего пищеводного сфинктера.
Непосредственно техника хирургических операций при ГЭРБ представлена в статьях сайта раздела "Хирургия пищевода".
