Диагностика острого среднего отита у детей. Тимпанометрия
Острый средний отит и средний отит с истечением дифференцируют на клинической основе во многих случаях простым способом, но поскольку каждое состояние может эволюционировать в другое без четкой дифференциации объективных данных, любая схема различий между ними в какой-то степени условна. Тем не менее в эпоху повышенной бактериальной резистентности установление различий между ОСО и СОИ стало очень важным для определения вида лечения. Очевидно, что гнойная оторея в самом начале характерна для ОСО; таким образом, трудность определения различий между ОСО и СОИ с клинической точки зрения ограничено условиями, при которых гнойная оторея отсутствует.
Как острый средний отит (ОСО) без отореи, так и средний отит с истечением (СОИ) сопровождается объективными признаками истечения среднего уха (ИСУ), а именно наличием по крайней мере двух или трех аномалий БП: изменение цвета — белое, желтое, янтарное или (редко) голубоватое, помутнение не из-за рубцевания, сниженная или отсутствующая мобильность. При СОИ воздушно-жидкостный уровень или воздушные пузырьки с небольшим количеством жидкости могут быть видимы позади БП, что нередко характерно для начинающегося завершения воспалительного процесса.
Для подтверждения диагноза острого среднего отита (ОСО) у ребенка с истечением среднего уха (ИСУ) необходимо наличие четкого выпячивания барабанной перепонки (БП) с эритемой или без нее, истечение среднего уха (ИСУ) должно сопровождаться болью в ухе, что важно с клинической точки зрения. Одной невыраженной эритемы недостаточно; эритема без наличия других отклонений от нормы может быть вызвана плачем или сосудистым проявлением. Молоточек может быть скрыт, а БП похожа на бублик без дырочки, но с западанием посредине, или может скрываться под поверхностными буллами, или иметь вид булыжника. Буллезный мирингит — это объективное проявление ОСО, этиологически не отдельная форма.
Через несколько дней после его начала выпячивание перепонки может уменьшиться даже при наличии инфекции, еще продолжающейся, за исключением самого начала острого среднего отита (ОСО), когда истечение может быть еще не очень явным, боль в ухе и выраженная эритема БП являются единственными локальными клиническими симптомами.
При среднем отите с истечением (СОИ) выпячивание барабанной перепонки (БП) может отсутствовать или быть слабовыраженным, она бывает втянута; эритема отсутствует или небольшая, но может увеличиться от плача или в результате поверхностной травмы наружного слухового прохода при очищении его от серы или при отоскопическом обследовании. У детей с ИСУ, но без выпячивания БП наличие явной боли в ухе обычно характерно для ОСО, но диагноз последнего не подтверждается наличием только неспецифических симптомов, таких как повышенная температура тела, раздражительность, анорексия, рвота и диарея. Упрощенная схема дифференциации предусматривает диагноз ОСО, когда у ребенка кроме ИСУ есть данные, касающиеся недавней боли в ухе, что клинически важно, или в БП наблюдается заметная краснота либо четко выраженное выпячивание.
Обычно как до, так и после среднего отита (СрО), а также при его отсутствии барабанной перепонки (БП) может быть втянута вследствие отрицательного давления воздуха в среднем ухе, по-видимому, вследствие более быстрой диффузии воздуха из полости среднего уха по сравнению с его поступлением через слуховую трубу. Небольшое втяжение нельзя считать патологическим, хотя у некоторых детей оно сопровождается небольшим кондуктивным нарушением слуха. Однако более сильное втяжение имеет важное значение, это будет обсуждаться в разделе осложнений СрО.
Тимпанометрия
Тимпанометрия (также используется термин «тестирование на акустический иммитанс») — это простая быстрая нетравматичная проверка, которая дает объективные данные о наличии или отсутствии истечения среднего уха (ИСУ). Тимпанограмма показывает эластичность БП в электроакустических терминах, которые можно считать грубым эквивалентом мобильности БП, визуально определяемой во время пневматической отоскопии. Тест зависит от того, что абсорбция звука БП изменяется обратно пропорционально ее жесткости, если жесткость перепонки наименьшая, а ее эластичность наивысшая, то давление воздуха на каждую из поверхностей — давление воздуха на среднее и внутреннее ухо — одинаково.
Все, что может сделать барабанную перепонку (БП) жесткой, например царапина (когда давление на обе поверхности становится разным), рубцевание (мембраны или прилагающих к ней образований) или накопление жидкости в среднем ухе, повышает ее акустический импеданс, или установленный соответственно эквивалентно, снижает ее акустическую полную проводимость (ранее употреблялся термин «эластичность»).
Тимпанограммы можно разделить на три категории:
1. Записи, характерные для высокой полной проводимости (измеряются высотой максимума), относительно крутого градиента (т. е. остроугольный максимум), давление воздуха на среднее ухо (положение максимума, выраженного давлением воздуха), что соответствует приблизительно атмосферному давлению. Обычно предполагается, что такая запись отражает нормальный статус среднего уха.
2. Записи, характерные для низкой полной проводимости и отрицательного или неопределенного давления воздуха на среднее ухо и часто называемые плоскими. Принято считать, что такие записи обычно указывают на нарушения в среднем ухе, которое вызывает повышенный импеданс. Несомненно, такое нарушение у младенцев и детей чаще всего бывает при ИСУ. 3. Записи, характерные для промежуточных данных: слегка пониженная проводимость, часто в сопровождении постепенного градиента (тупоугольный максимум), или отрицательное давление воздуха в среднем ухе, или комбинации этих свойств.
Такие записи не обязательно связаны с истечением среднего уха (ИСУ), и их надо считать недиагностическими или неопределенными. Таким образом, чем ниже полная проводимость, чем более постепенный градиент и чем больше отрицательное давление воздуха в среднем ухе, тем выше вероятность ИСУ. Кроме данных о состоянии среднего уха тимпанограмма отражает объем наружного слухового прохода, при перфорации БП или присутствии проводимой тимпаностомической трубки — объем среднего уха, воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.
Показания объема, превышающие 1 мл, особенно в связи с плоской записью, предполагает наличие перфорации или патентованной тимпаностомической трубки.
Хотя тимпанометрия довольно чувствительна к определению истечения из среднего уха (ИСУ), ее положительное прогностическое значение ограничено. Поэтому аномальные или спорные тимпанограммы часто находят при нормальном статусе среднего уха, особенно у младенцев. С другой стороны, иногда тимпанограмма бывает нормальной в начале ОСО.
Использование тимпанограмм может быть полезным при скрининге в кабинете, устраняя необходимость в обычном отоскопическом обследовании больных, чья барабанная перепонка ранее визуализировалась, в асимптомных случаях и чьи тимпанограммы классифицировались как нормальные, и для выявления больных, которым необходима помощь в дальнейшем, так как их тимпанограммы не соответствуют норме. Тимпанометрию можно использовать также для подтверждения, отбора или выяснения спорных отоскопических данных, для оценки наблюдения за больными с известным заболеванием среднего уха и отоскопического диагностирования ИСУ. Важно отметить то, что даже если тимпанометрия сможет спрогнозировать вероятность ИСУ, она не поможет отличить истечение при СОИ от ОСО.
Акустическая рефлектометрия со спектральным градиентом (АРСГ). Рефлектометрия — это новейший акустический тест состояния среднего уха путем получения ответа барабанной перепонки (БП) на звуковой стимул. Прибор анализирует отражательную способность звуковых волн относительно частоты и представляет результаты углов спектрального градиента, которые устанавливают соотношение с вероятностью ИСУ. Угол более 95° указывает на малый риск ИСУ, менее 49° — на высокий риск. Прибор небольшой и портативный, обеспечивает быстрый отсчет показаний.
Однако получаемая информация о статусе среднего уха более ограниченная, чем при тимпанометрии. Данные относительно точности рефлектометрии и тимпанометрии в прогнозировании истечения среднего уха (ИСУ) разнородны. Как и тимпанометрия, АРСГ не помогает отличить СОИ от ОСО.
