Признаки и диагностика образований голосовых складок
а) Жалобы. Чаще всего пациенты с образованиями голосовых складок предъявляют жалобы на изменения голоса. Может описываться постепенное снижение его качества, например, огрубление или появление дребезжания. Иногда жалобы бывают не столь явными, например, пациент может отмечать повышенную утомляемость при нагрузке или невозможность повысить голос. Время возникновения, длительность и прогрессирование симптомов очень полезны для постановки диагноза.
Например, нарушения голоса, которые беспокоят на протяжении всей жизни, вероятно, являются врожденными (sulcus vocalis), а постепенное прогрессирование дисфонии более характерно для опухолевого процесса. В отличие от пациентов с функциональными нарушениями голоса, при доброкачественных образованиях голосовых складок обычно не бывает периодов с нормальной голосовой функцией.
Некоторые образования могут сильно увеличиваться в размерах и приводить к нарушению дыхательной функции. Впрочем, в большинстве случаев, болезнь развивается постепенно, поэтому дисфония начинает беспокоить пациента раньше, чем диспноэ. Крупные кисты или ларингоцеле могут стать причиной нарушений глотания, а в некоторых случаях и явной дисфагии, в том случае, если они препятствуют повороту надгортанника при глотании.
б) Осмотр, дополнительные методы исследования. Следует обратить внимание на характер изменения голоса. Относительную тяжесть заболевания можно определять как легкую, среднюю или значительную, что удобно для оценки состояния при повторных визитах или после проведения операций. Для оценки качества голоса могут использоваться субъективные шкалы, например, GRBAS. Качество голоса пациента оценивается по шкале от 0 до 3, где 0 соответствует норме, а 3 — тяжелому изменению голоса. Оценивается качество голоса, его грубость, наличие придыханий, утомляемости, напряжения.
Иногда проводятся дополнительные объективные методы диагностики, например, акустическая параметрия. Отмечается наличие стридора. Ключевым моментом диагностики является ларингоскопия, которая рассматривается как продолжение объективного осмотра.
в) Ларингоскопия. Ларингоскопию можно провести либо непрямым методом при помощи зеркала, либо через полость рта угловым жестким эндоскопом, либо через нос гибким ларингоскопом. В большинстве случаев этого будет достаточно для диагностики отека Рейнке, гранулем, папиллом, выбуханий слизистых оболочек, вызванных кистами или ларингоцеле. При отеке Рейнке нарушается контур всего медиального края голосовой складки, иногда образование достигает таких больших размеров, что начинает принимать вид образования на ножке, покрытого гладкой слизистой оболочкой.
Гранулемы классифицируют в зависимости от их локализации на голосовом отростке или на медиальной поверхности тела черпаловидного хряща. Папилломы выглядят как бородавки, при хорошем качестве изображения можно различить зернистость сосудов. В некоторых случаях борозды, полипы, узелки и кисты могут быть настолько выраженными, что их можно легко диагностировать при рутинной ларингоскопии. К примеру, обнаружить односторонние геморрагические полипы достаточно легко. Однако достаточно сложно порой обнаружить и отличить небольшие, двусторонние образования голосовых складок, например, узелки и полипы, а также односторонние образования с гладкими контурами (полипы и кисты). В этих случаях, а также для диагностики sulcus vocalis, рекомендуется проведение видеостробоскопии.
г) Видеостробоскопия. Использование стробоскопа позволяет оценить движения голосовых складок в режиме «замедленного времени». Она позволяет осмотреть образование под немного разными углами, пока они движутся вдоль медиальной поверхности голосовой складки (если они расположены именно там). Также видеостробоскопия позволяет оценить влияние образования на распространение слизистой волны, амплитуду вибрации, закрытие голосовой щели, симметричность фаз вибрации.
Изменения этих параметров позволяют проводить дифференциальную диагностику, прогнозировать сложность будущего хирургического вмешательства и его влияние на функцию голоса. Узелки могут приводить к небольшому или умеренному снижению амплитуды вибрации. Полипы, в зависимости от их размера, приводят к различным изменениям амплитуды колебаний и распространения слизистой волны просто за счет эффекта массы. Слизистая волна сохранена практически всегда, но в некоторых случаях она может снижаться или искажаться. Кисты, напротив, характеризуются значительным снижением слизистой волны. Эта разница в стробоскопических наблюдениях отражает разную глубину проникновения образования и его спаянность с голосовой связкой.
Поскольку наличие кисты сильно снижает податливость складки, распространение слизистой волны подвергается значительным изменениям. И хотя полип по своим размерам может быть как больше, так и меньше кисты, он всегда ограничен поверхностным слоем собственной пластинки и не спаян с голосовой связкой. Поэтому полипы подавляют слизистую волну в меньшей степени. Видеостробоскопия необходима для постановки диагноза sulcus vocalis. Она позволяет оценить глубину борозды и степень ее воздействия на слизистую волну.
д) Лучевая диагностика. За исключением кист гортанного мешочка и ларингоцеле, рентгенологические методы играют весьма небольшую роль в диагностике доброкачественных образований голосовых складок. В случае кист и ларингоцеле КТ или МРТ позволяют оценить распространенность образования и помогают в планировании хирургического лечения.
е) Дифференциальная диагностика образований голосовых складок. Злокачественные новообразования гортани могут имитировать доброкачественные новообразования. Наиболее распространенным злокачественным заболеванием гортани является плоскоклеточный рак и его варианты. Гораздо реже встречаются опухоли слюнных или слизистых желез, опухоли хрящевой ткани, саркомы и нейроэндокринные опухоли. Также имеются сообщения о лимфомах.
Некоторые аутоиммунные заболевания и заболевания соединительной ткани могут поражать гортань. «Бамбуковые палочки» или ревматоидные узелки представляют собой подслизистые образования, которые часто обнаруживают в средней части голосовых складок. Из-за своего расположения их можно легко спутать с узелками, возникшими вследствие травмы голосовых складок. Изменения голосовых складок по типу бамбуковых палочек были описаны при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, тиреоидите Хашимото, синдроме Шегрена, рецидивирующем полихондрите, а также системных заболеваниях соединительной ткани.
При саркоидозе слизистая надскладочного отдела гортани становится отечной и бледной. При амилоидозе в различных тканях происходит отложение патологичного белка, в том числе может поражаться и гортань. Амилоид может откладываться в ложных голосовых складках, на дне гортанных желудочков и истинных голосовых складках, в результате чего у пациента ухудшается качество голоса. Обычно отложения представляют собой подслизисто расположенные образования с гладкими контурами и неправильными краями желто-оранжевого цвета, зачастую с дольчатым строением.
Если в прошлом пациенту выполнялись какие-либо инъекции в голосовые складки, а при осмотре определяются патологические изменения, нужно заподозрить наличие тефлоновой гранулемы (наличие инъектата в поверхностном слое собственной пластинки). В некоторых случаях образования изолированные. Участок мембранозной части голосовой складки может быть жесткой, с выпуклым контуром.
