Препараты и метода местной анестезии в пластической хирургии лица
За последнее десятилетие резко возросла популярность косметических операций, причем операции из области пластической хирургии лица, такие как блефаропластика, ринопластика и подтяжка являются одними из наиболее распространенных. Хотя и пациенты, и СМИ часто склонны приуменьшать риск пластических операций, с точки зрения анестезиологии все они считаются «большими» операциями.
а) Частота местной анестезии в пластической хирургии лица. Традиционно, при проведении косметических операций пациентам проводилась местная анестезия, с седацией или без. Регионарная анестезия (блокада нервов) также может использоваться как отдельно, так и в сочетании с другими методами анестезии. Тем не менее, с учетом возрастающей сложности пластических операций лица и увеличением их продолжительности, все более популярным становится использование общей анестезии с использованием быстродействующих и безопасных наркозных препаратов.
б) Терминология. Для местной анестезии используется множество инъекционных препаратов, которые отличаются по скорости начала и продолжительности действия. Действие препаратов обусловлено местным прямом воздействием на периферические чувствительные нервные волокна.
в) Анатомия местной анестезии. В проведении местнорегионарной анестезии лица очень сильно помогает знание как общей анатомии лица, так и анатомии чувствительной иннервации лица.
При проведении различных косметических процедур в области лица часто используется блокада регионарных нервов. Надглазничный и надблоковый нервы являются ветвями глазничной ветви (V1) тройничного нерва. Надглазничный и надблоковый нервы выходят из надглазничного и надблокового отверстий, соответственно, и обеспечивают чувствительную иннервацию лобной области. Блокады этих нервов бывает достаточно для обеспечения анестезии верхней трети лица и проведения таких операций, как лифтинг бровей, выделение местнорегионарных лоскутов, коррекция рубцов.
Подглазничный нерв, ветвь верхнечелюстной (V2) ветви тройничного нерва, выходит из подглазничного отверстия и обеспечивают чувствительную иннервацию щеки и средней зоны лица. Блокада подглазичного нерва используется для анестезии средней зоны лица. Подбородочный нерв, конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (нижнечелюстной V3 ветви тройничного нерва), выходит из подбородочного отверстия, расположенного возле края нижней челюсти между первым и вторым премолярами.
Блокада подбородочного нерва обеспечивает анестезию подбородка и нижней губы, она используется изолированно, либо в комбинации с другими методами анестезии для проведения оперативных вмешательств в данной области (местные лоскуты, ушивание ран, установка подбородочных имплантов, введение кожных наполнителей, удаление образований и других). Дорсальный носовой нерв является ветвью переднего решетчатого нерва, которая проходит по внутренней поверхности носовых костей, выходит на расстоянии 5-8 мм от средней линии, ниже каудального края костей носа. Он иннервирует кончик носа и нижние отделы спинки носа.
Скуловисочный нерв иннервирует кожу латеральнее от глазничной дуги и скулы, является ветвью верхнечелюстной (V2) ветви тройничного нерва. Скулолицевой нерв также является ветвью верхнечелюстного нерва, он иннервирует четвертую часть кожи над скуловым бугором.
г) Применение местных анестетиков. При использовании местных анестетиков обезболивание достигается за счет нарушения возбуждения окончаний нервных волокон, либо за счет нарушения проведения сигнала по ним. Этот процесс обеспечивается за счет обратимой инактивации натриевых каналов. Существует два основных класса местных анестетиков: амиды и эфиры, между которыми существует ряд отличий. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой плазмы крови, а амиды метаболизируются в печени.
Эфиры нестабильны в растворимой форме, амиды — стабильны. Эфиры гораздо чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции гиперчувствительности. К наиболее распространенным амидам относятся лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидо-каин, ропивокаин, левобупивокаин. К наиболее распространенным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, хлоропрокаин и бензокаин. Простым правилом для запоминания того, к какой группе какой препарат относится, выступает правило «двух и (i)»: каждый препарат группы амидов содержит в своем названии хотя бы две буквы «и».
Физиологическая активность местных анестетиков является производной от их жирорастворимости, способности к диффузии, связываемости с белками, процента ионизации при физиологических pH, сосудорасширяющих свойств. Все местные анестетики, кроме кокаина, вызывают вазодилятацию, которая развивается вследствие расслабления гладкомышечных волокон периферических артериол. Чем выраженнее вазодилятация, тем быстрее всасывается анестетик, и тем короче время его действия. Для предотвращения вазодилятации к раствору анестетика часто добавляется адреналин.
Максимально допустимая доза лидокаина составляет 4,5 мг/кг, для пациента весом 70 кг, таким образом, она равняется 300 мг или 30 мл 1% раствора лидокаина. С добавлением адреналина скорость всасывания лидокаина снижается, соответственно, увеличивается максимально допустимая доза, которая для комбинации лидокаина с адреналином составляет 7 мг/кг. Максимальные допустимые дозы других анестетиков приведены в таблице ниже.
д) Возможные осложнения. Передозировка местных анестетиков может проявляться токсичностью со стороны центральной нервной системы и со стороны сердечно-сосудистой системы. Токсическое поражение ЦНС обычно предшествует поражению сердечно-сосудистой системы. К ранним признакам осложнений со стороны ЦНС относят умеренную седацию, ощущение металлического привкуса во рту, иногда тиннитус; затем могут развиться судороги. Симптомами поражения сердечно-сосудистой системы являются аритмии, блокада сердца, снижение сократительной способности миокарда.
На ранних этапах развития токсичности ЦНС необходима профилактика развития судорог путем введения препаратов, повышающих судорожный порог: бензодиазепинов (мидазолам, диазепам) или барбитуратов (тиопенал, другие). При тяжелом поражении сердечно-сосудистой системы может потребоваться проведение сердечно-легочной реанимации. Побочные эффекты адреналина (тревога, сердцебиения) обычно купируются бета-блокаторами.
е) Методика местной анестезии на лице:
1. Блокада надглазничного и надблокового нервов. Блокада надблокового нерва достигается введением 1-2 мл местного анестетика в область глазничной дуги над медиальным углом глаза. Затем игла продвигается вдоль глазничной дуги к середине глазного яблока, для блока надглазничного нерва в эту область также вводится 1-2 мл анестетика.
2. Блокада дорсального носового нерва. Осуществляется введением примерно 1 мл местного анестетика в область каудального края костей носа на расстоянии 5-8 мм латеральнее от средней линии.
3. Блокада подглазничного нерва. Блокада подглазничного нерва достигается путем введения местного анестетика чуть ниже подглазничной дуги на уровне медиального края роговицы. Вводить можно либо непосредственно через кожу, либо под верхней губой. Указательный палец неосновной руки нужно поставить на подглазничную дугу, чтобы игла случайно не повредила глазное яблоко.
4. Блокада подбородочного нерва. Анестетик вводится примерно на 1 см ниже первого и второго премоляров.
5. Ушно-височный нерв. Игла вводится возле латеральной части глазничной дуги примерно до уровня середины скуловой кости. Используется 1-2 мл анестетика.
6. Скулолицевой нерв. 1-2 мл анестетика вводятся в место пересечения двух линий, первая из которых соответствует скуловой кости, а вторая идет сверху вниз через латеральный край глазницы.
ж) Ключевые моменты:
• Механизм действия местных анестетиков основан на обратимом нарушении функции натриевых каналов нервных волокон, нарушая проведение по ним нервного импульса.
• Добавление к раствору анестетика адреналина вызывает местную вазоконстрикцию, ограничивает всасывание анестетика и увеличивает продолжительность его действия.
Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
