Техника и этапы шейной лимфодиссекции - удаления шейных лимфоузлов
Отмечаются контуры разреза, который начинается от верхушки сосцевидного отростка справа и продолжается книзу, подобно разрезу по Schobinger, в естественной кожной складке до нижних отделов шеи. Место разреза инфильтрируется 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
Разрезается кожа, подкожно-жировая клетчатка и платизма. Субплатизмально выделяются верхний (до уровня горизонтальной ветви нижней челюсти) и нижний (до уровня ключиц) лоскуты. Спереди лоскут выделяется до средней линии, сзади — до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При выделении лоскута кзади следует проявлять осторожность, чтобы не повредить добавочный нерв в месте его выхода из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Затем необходимо выделить передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению снизу вверх. Для того, чтобы не повредить добавочный нерв, в это время нужно зажимом аккуратно отжимать все структуры, встречающиеся возле верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и при этом следить за появлением мышечных сокращений. Затем мышца выделяется кзади до ее заднего края.
Во время выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы кверху необходимо идентифицировать добавочный нерв, который косо проходит под мышцей. Обычно он расположен на 3 см ниже верхушки сосцевидного отростка. Нерв проходит кнаружи от внутренней поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы, продолжаясь в этом месте кверху вдоль латерального края внутренней яремной вены.
Также в этот момент нужно идентифицировать сонное влагалище. Любую фиброзно-жировую ткань, расположенную рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, следует отделить от более глубоких структур, не повреждая корешки шейного сплетения. После идентификации добавочного нерва его следует отследить кверху, до уровня заднего брюшка двубрюшной мышцы, которое нужно визуализировать на всем протяжении.
Далее рассекается поднижнечелюстная фасция, после чего фасцию следует аккуратно отделить от поднижнечелюстной слюнной железы, чтобы не повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. Затем железа отделяется снизу от окружающих тканей.
Идентифицируются общая лицевая вена и лицевая артерия в месте их пересечения лицевой вырезки на ветви нижней челюсти. Визуализируется и сдвигается в сторону челюстно-подъязычная мышца. Сверху идентифицируется язычный нерв. Перевязывается язычный ганглий, в результате чего поднижнечелюстная железа отделяется от язычного нерва. Определяется и перевязывается выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы. Снизу визуализируется подъязычный нерв, его нужно сохранить при выделении поднижнечелюстной железы с подлежащими тканями по направлению спереди назад.
Уровни лимфоузлов шеи.
В пределах поднижнечелюстного треугольника идентифицируются перифасциальные лимфоузлы. Они отделяются от окружающих тканей. Следует аккуратно обращаться с поднижнечелюстной фасцией, чтобы не повредить краевой нижнечелюстной нерв. Ткани смещаются кзади, здесь их следует оставить вместе с лимфоузлами II уровня.
Затем выделяются лимфоузлы IIВ. Рассекается фасция, окружающая фиброзно-жировые ткани уровня IIВ, кзади от добавочного нерва. Жировая ткань отделяется от дна шеи, при этом нужно не повредить внутреннюю яремную вену, проходящую через эту область. Фиброзно-жировая ткань отделяется от окружающих структур, от хвоста околоушной слюнной железы и от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проводится под добавочным нервом и оставляется вместе с лимфоузлами уровня IIА.
После того, как весь передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы освобожден от жировой ткани, нужно рассечь глубокую шейную фасцию. Затем фиброзно-жировая ткань отделяется от дна шеи, поверхностно от нервных шейных корешков, в направлении от латерального к медиальному, в сторону внутренней яремной вены.
Далее нужно идентифицировать лопаточно-подъязычную мышцу, которая остается нетронутой. Фиброзно-жировая ткань выделяется от дна шеи в направлении сзади наперед, в сторону сонного влагалища. Скальпелем № 15 шейная фасция, покрывающая сонное влагалище, отделяется от внутренней яремной вены. Фасцию следует оставить присоединенной к выделенной жировой ткани. В этот момент идентифицируют сонную артерию и блуждающий нерв, любая покрывающая их фасция выделяется и оставляется соединенной с фиброзно-жировыми тканями.
Оставшиеся ткани отделяются от внутренней яремной вены скальпелем № 15 и выделяются по направлению к грудино-подъязычной мышце, от которой они отделяются острым путем.
При внимательном осмотре шеи требуется оценить целостность добавочного, подъязычного и язычного нервов. Также осматриваются корешки спинномозговых нервов, проверяется их целостность. Наконец, осматриваются внутренняя яремная вена и сонные артерии, необходимо убедиться в том, что они интактны.
Рана тщательно промывается физиологическим раствором, кровь и сгустки убираются отсосом. При помощи биполярного коагулятора нужно добиться гемостаза. Устанавливаются дренажи. Платизма сшивается непрерывным швом хромированным кетгутом 3-0, кожа сшивается скобками.
Схематическое изображение операционного поля после радикальной лимфодиссекции шеи.
а Вид после удаления ряда структур, таких как: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - подъязычные мышцы; 3 - лопаточно-подъязычная мышца (рассечена);
4 - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы (рассечены); 5 - культя внутренней яремной вены; 6 - резекция щитовидной железы.
Оставлены: 7 - сонная артерия (иногда, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, внутреннюю сонную артерию приходится резецировать);
8 - блуждающий нерв; 9 - плечевое сплетение; 10 - добавочный нерв (его следует сохранить, если соответствующая ему цепочка лимфатических узлов не поражена метастазами).
б Поперечный разрез шеи на уровне А-А'. Резецированные ткани между глубоким и поверхностным листками фасции закрашены серым цветом.
11 - метастазы в шейные лимфатические узлы. Корешки С2-С4.
Ключевые моменты:
• Знание путей лимфоттока от органов головы и шеи важно для выбора правильного метода шейной лимфодиссекции.
• При выборе разреза для шейной лимфодиссекции нужно думать об адекватном доступе, необходимом для удаления лимфоузлов; формировании здоровых, васкуляризированных лоскутов, способных защитить сонные артерии; косметическом результате.
• При выполнении шейной лимфодиссекции желательно сохранять важные артерии, вены и нервы. При поражении их опухолью чаще всего приходится прибегать к удалению.
