Пример травмы гортани. Восстановление голоса после травматического повреждения голосового аппарата
П. В. 30-ти лет, капитан армии. По словам больного, 14 месяцев тому назад он был ранен во время охоты. Осколки дроби остались в мягких тканях шеи и лица. Нормально говорить больной не может, а при шепотной речи быстро утомляется. С помощью псевдошепота (шепотная речь, возникающая благодаря использованию воздуха, находящего в полости рта и глотки) больной может объясняться в течение очень короткого времени. Ротовая полость — в границах нормы. Миндалины не увеличены и не содержат гнойного отделяемого. Проходимость носовых ходов не нарушена. Барабанные перепонки — без патологических изменений. В гортани — с правой стороны отёк и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей истинные и ложные голосовые связки. Приближение к средней линии и возвращение в исходную позицию правой голосовой связки совершается в замедленном темпе.
Левая истинная голосовая связка гиперемирована и отечна настолько сильно, что тесно прилегает к ложной голосовой связке, закрывая вход в морганиев желудочек. Слизистая оболочка гортани покрыта слизисто-гнойным отделяемым. При попытке эмиссии голоса левая голосовая связка остается совершенно неподвижной, функция правой — замедленна.
Данные стробоскопического исследования: голосовые связки располагаются на различных уровнях, левая голосовая связка лежит выше, чем правая. Контакт голосовых связок — неполный, т.к. левая голосовая связка находится в дыхательной позиции и не приближается к средней линии голосовой щели во время попытки фонации; правая же голосовая связка перемещается вбок во время дыхания, приближается к средней линии гортани во время фонации, однако свободный край её в фонационной позиции не контактирует с левой голосовой связкой и не закрывает голосовой щели. Характеристика колебаний голосовых связок: а) при 100 и 200 цикл/сек. правая голосовая связка колеблется, однако сё колебания неправильные, в левой же голосовой связке при этом возникает лишь легкое дрожание; б) при 400 и 800 цикл/сек. вибрация правой голосовой связки становится более оживленной, левая попрежнему остаётся неподвижной, занимая дыхательную позицию.
Дыхание затрудненное, временами возникают приступы кашля. При попытке издать голос, выдох становится очень коротким, т.к. прерывается новым вдохом и часто приступообразным кашлем. Больной не в состоянии продлить фазы выдоха. При обследовании внутренних органов и рентгеноскопии грудной клетки не обнаружено никаких отклонений от нормы. На боковом рентгеновском снимке шеи видны с левой стороны многочисленные осколки дроби, находящиеся в мягких тканях. На основании томограмм гортани, произведенных во время фонации и отражающих процесс восстановления фониатри-ческой функции можно получить представление о результатах, которые удалось достигнуть благодаря лечению. На томограмме сделанной в начальной фазе лечения во время фонации гласной „у", видно утолщение слизистой оболочки гортани как с правой, так и с левой стороны, а также уменьшение воздушности морганиевых желудочков. Увеличение объёма подсвязочного пространства отмечается только с правой стороны.
Томограмма гортани
На томограмме гортани, которая была сделана 2 месяца спустя после предыдущей во время произношения „у", правая голосовая связка имеет вполне правильные контуры, вход в морганиев желудочек открыт и содержание воздуха в нем значительно большее, чем в начале лечения. Свободный край правой голосовой связки находится еще слишком далеко от неподвижной левой, голосовая щель открыта. На томограмме гортани, произведенной в конце фониатрического лечения при произношении „и" можно увидеть, что правая голосовая связка во время фонации перемещается за пределы средней линии и приближается к неподвижной левой связке. Четко видно также, что при произношении высокой гласной „и" объём морганиева желудочка уменьшается по сравнению с тем, каким он был во время фонации низкой гласной „у". Благодаря специальному фониатрическому лечению состояние больного постепенно улучшалось.
Начал восстанавливаться голос, т.к. развилась компенсаторная функция правой голосовой связки, свободный край которой, приближаясь к неподвижной левой связке, закрыл голосовую щель. Пораженная голосовая связка в конце восстановительного лечения, продолжая оставаться неподвижной, несколько изменила своё положение, переместилась по направлению с средней линии, что в свою очередь способствовало закрытию голосовой щели во время фонации. Уменьшились функциональные расстройства, удлиннилась фаза выдоха (10—12 сек.), больной получил возможность использовать явление „опоры" (арроggio) и регулировать функцию голосового аппарата. Благодаря ионизации ионами кальция и иода улучшилась функция частично освобожденных от рубцов мышц.
Механизм возникновения нарушений речи и голоса при травмах гортани является очень сложным и обуславливается поражением гортанных нервов, возникновением рубцов, отрицательно сказывающихся на функции мышц гортани, неподвижностью перстнечерпаловидных суставов, являющейся причиной нарушения функции голосовых связок.
О благоприятных условиях для восстановления голоса можно говорить в том случае, если пораженная или же рубцово измененная голосовая связка, как это имело место у первого больного, приближается к средней линии настолько, что подвижная голосовая связка, перемещаясь за среднюю линию во время фонации, может обеспечит закрытие патологической голосовой щели. В некоторых случаях для приближения неподвижной голосовой связки к средней линии приходится производить оперативное вмешательство, однако, прежде, чем принять решение о хирургическом вмешательстве, необходимо провести курс фониатрического лечения.
Отсутствие колебаний в поврежденной голосовой связке является не отрицательным, а наоборот, положительным и даже необходимым условием, гарантирующим возможность восстановления голосовой функции; в противном случае возникают несколько голосовых волн: одна нормальная, обусловленная колебаниями неповрежденной голосовой связки, другая — связанная с колебаниями патологически измененной связки. Вследствие интерференции волн возникают нарушения голоса, которые невозможно устранить. Колебаний одной голосовой связки вполне достаточно для того, чтобы человек мог говорить, голос при этом достаточно выразительный и сильный, речь понятная для окружающих.
Для лиц, имеющих специальное вокальное образование, травмы гортани являются непоправимым повреждением голосового аппарата. Даже незначительные голосовые усилия становятся невозможными при таком состоянии голосового аппарата.
