История регулирования клинических исследований. Нюрнбергский кодекс
В Соединенных Штатах Америки права и благополучие участников исследования превыше прогресса в научных знаниях. Этические рекомендации, федеральные нормативные требования, локальная ведомственная политика и процедуры, а также знания и честность исследователей и исследовательского персонала — все это вносит вклад в содействие защите участников исследования. Исследователи несут основную ответственность за защиту прав и благополучия людей, участвующих в их исследовательской деятельности.
Кроме того, был принят закон, согласно которому для защиты участников исследований и содействия этическому обоснованию исследования необходима объективная экспертиза исследовательской деятельности группой лиц. Проспективная экспертиза исследования, которую проводят этические комитеты, является важной гарантией того, что права и благополучие участников исследования стоят на первом месте.
Проблемы этики в медицинской практике существуют уже давно, но до середины XX в. они были в основном сосредоточены вокруг лечения, а не исследовательской медицины. В 1946 г. 23 нацистских врача предстали перед судом в Нюрнберге за преступления, совершенные в отношении военнопленных и заключенных концентрационных лагерей. Эти преступления включали воздействие экстремальными температурами, выполнение калечащих хирургических операций и преднамеренное заражение летальными патогенами.
В ходе процесса были разработаны фундаментальные этические стандарты для проведения научных исследований с участием людей, получившие название «Нюрнбергский кодекс». В нем были сформулированы 10 условий, которые должны соблюдаться для проведения таких исследований. Двумя важными условиями являются необходимость добровольного информированного согласия участников исследования и научно обоснованный дизайн исследования, которые помогают получить ценные результаты и употребить их на благо общества.
Нюрнбергский кодекс нашел свое отражение в Декларации прав человека и был принят в своей основе каждой из 51-й нации, первоначально подписавшихся в Уставе Организации Объединенных Наций. Однако в Соединенных Штатах Нюрнбергский кодекс признавали не все. Ознакомленные с ним исследователи и врачи считали, что его требования ограниченно применимы для испытаний, проведенных немецкими исследователями, и что он имеет малую применимость или актуальность для исследований, проводящихся в Соединенных Штатах. На самом деле реализация первого условия кодекса в Соединенных Штатах — добровольного согласия лиц, которые могли осуществлять свободное право выбора, — серьезно ограничивало, если не полностью запрещало исследования с участием заключенных. В США с начала 1950-х гг. и до середины 1970-х гг. многие химиотерапевтические препараты для лечения рака и других заболеваний изначально тестировались на здоровых заключенных; и для облегчения исследовательской деятельности некоторые фармацевтические компании имели исследовательские учреждения, расположенные около тюрем или непосредственно в них. Именно поэтому в Соединенных Штатах соблюдение кодекса оказало бы колоссальное воздействие на проведение исследований.
Кроме того, у большинства стран, принявших кодекс, включая и Соединенные Штаты, не было никакого механизма для следования его условиям. В 1953 г. Национальный институт здравоохранения (NIH) открыл Клинический центр, главную клиническую больницу в г. Бетесда, штат Мэриленд, которая разработала первую американскую федеральную политику для защиты участников исследований. Эта политика была согласована с Нюрнбергским кодексом в части уделения особого внимания защите взрослых здоровых добровольцев, которые мало что получали от непосредственного участия в исследованиях. Политика Клинического центра N1H была инновационной: она обеспечивала механизм проспективной экспертизы исследования физическими лицами, которые ни непосредственно, ни интеллектуально не принимали в нем участия. Это было началом появления важного элемента экспертизы исследования — этического комитета — который имеет фундаментальное значение для нынешней системы защиты участников испытаний на всей территории Соединенных Штатов. Действительно, первые два исследовательских протокола, отправленных исследовательскому наблюдательному комитету Клинического центра, не были одобрены, поскольку риски исследования для здоровых добровольцев были слишком высоки.
Однако требования Клинического центра к проспективной экспертизе исследования и получение информированного согласия участников применялись только для исследований с участием здоровых добровольцев, а не пациентов. Исключение исследований с участием пациентов было обосновано современным мышлением американских врачей/исследователей; большинство отказывалось сформулировать четкие правила для проведения исследований с участием пациентов, утверждая, что они будут препятствовать исследованию и подрывать доверие к врачу.
В 1960-х гг. федеральное финансирование клинических исследований увеличилось, соответственно увеличилось и число участников. Интерес к их правам вырос не только из-за общего повышения внимания к правам человека в Соединенных Штатах, но также и из-за ряда нарушений в клинических исследованиях, получивших широкую огласку. Например, в Нью-Йорке в газетах печатались отчеты исследователей, делавших инъекции живых раковых клеток пожилым малоимущим людям без их согласия, для того чтобы больше узнать об иммунной системе человека. Хотя испытуемым не было нанесено никакого видимого вреда, исследователи были привлечены к судебной ответственности за мошенничество, обман и непрофессиональное поведение. В 1966 г. Генри Бичер (Henry Beecher), весьма уважаемый врач-исследователь из Гарвардского университета, шокировал медицинское сообщество свои докладом, в котором заявил, что неэтичная или сомнительная с этической точки зрения практика была распространена в отношении участников исследований во многих первых исследовательских учреждениях Соединенных Штатов.5
Всемирная организация здравоохранения осознавала необходимость разработки рекомендаций, которые были бы более масштабными, чем рекомендации Нюрнбергского кодекса. В 1964 г. Всемирным медицинским сообществом была принята Хельсинская декларация:рекомендации для врачей в области биомедицинских исследований с участием людей (The Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding Medical Doctorsin Biomedical Research InvolvingHumanSubjects). Эти рекомендации несколько раз пересматривались и в настоящее время используются во всем мире.
NIH под управлением доктора Джеймса Шеннона (James Shannon) содействовал развитию первых правил Службы общественного здравоохранения по защите участников исследований, изданных в 1966 г. Политика исследований, проводимых или поддерживаемых Департаментом здравоохранения, образования и социального обеспечения США (HEW — Department of Health, Education, and Welfare), включая и NIH, требовала проспективной экспертизы исследований с участием людей, принимая во внимание права и благополучие участников, целесообразность методов, используемых для получения информированного согласия, а также рисков и потенциальной пользы исследования. Элементы информированного согласия включали требование подтверждения согласия подписью участников исследования или их представителей.
Несколько событий в начале 1970-х гг. заставили США удвоить усилия, направленные на защиту участников исследований. Наибольший общественный резонанс вызвала информация, что с 1930-х гг. более 400 черных мужчин в г. Таскиги, штат Алабама, без их ведома были вовлечены в длительное исследование сифилиса (исследование сифилиса Таскиги). Этим людям не назначали пенициллин даже после его утверждения в качестве стандартного лечения заболевания. Комитет Сената США по рабочим кадрам и трудовым ресурсам поддержал слушания по этому исследованию и другим нелегальным нарушениям здравоохранения в отношении заключенных и детей. Результатом этих слушаний было (1) принятие Национального закона об исследованиях (National Research Act) в 1974 г., обязывающего HEW кодифицировать свою политику по защите участников исследований в федеральных нормативных требованиях, что и было сделано в 1974 г.; (2) формирование Национальной комиссии по защите лиц, участвующих в биомедицинских и психологических исследованиях и (3) введение моратория на исследования, проводимые или поддерживаемые HEW, с использованием живых человеческих плодов до тех пор, пока Национальная комиссия не сможет изучить этот вопрос и разработать соответствующие рекомендации.
Национальная комиссия, которая действовала с 1974 по 1978 гг., проводила оценку существующих положений HEW; направляла рекомендации секретариату HEW и издавала отчеты об исследованиях с участием беременных женщин, живых человеческих плодов, заключенных, детей, умственно неполноценных людей и применением психохирургии. Национальная комиссия также издала Бельмонтский отчет:этические принципы и рекомендации для защиты лиц,участвующих в исследоеаниях (Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research). Бельмонтский отчет стал крупным достижением в разработке государственной политики и содержал указания, позволявшие отличать терапевтическую медицину от исследований, установил три основных этических принципа для защиты участников исследований и показал, как следует применять этические принципы по отношению к ним.
В 1979 г. HEW начал процесс пересмотра положений 1974 г., но он не завершился до тех пор, пока в январе 1981 г. Департамент (переименованный в Департамент здравоохранения и социального обеспечения (DHHS — Department of Health and Human Services)) окончательно одобрил часть 45 раздела 46 Свода федеральных нормативных актов (CFR — Code of Federal Regulations), регулирующую защиту участников исследований (45 CFR 46). Первоначально эти правила были применимы только тогда, когда исследование проводилось или поддерживалось DHHS, но в июне 1991 г. основная часть положений (подраздел А), которую называют Общими положениями (Common Rule), была принята 16-ю другими департаментами федеральных агентств.
