Дедуктивный подход в медицине. Затрата времени врачом на пациента
При оценке некоторых услуг использовать вышеописанные процедуры для вычисления средней стоимости в расчете на минуту (или на одну консультацию) значительно труднее, что связано со сложностью системы оплаты труда соответствующих профессионалов. В качестве примера обычно приводят услуги врачей общей практики (предоставляемые управлениями служб охраны здоровья семьи), доход которых (как нефондораспорядителей) зависит главным образом от объема и типа проделанной работы.
Установлена различная оплата за разные типы услуг (например, снятие швов или введение внутриматочных контрацептивных средств); предусмотрена более высокая оплата по системе капитации за пациентов старше 65 лет. За стаж и более высокий уровень подготовки врачу общей практики полагаются определенные фиксированные надбавки к оплате. Кроме того, такие врачи получают непосредственную компенсацию за некоторые связанные с практикой расходы (определенное количество персонала; аренда и благоустройство помещения; лекарства и их отпуск); при этом уровень возмещения колеблется в зависимости от содержания практики и ее местоположения. Практическое решение этой сложной проблемы состоит в том, чтобы взять совокупную стоимость услуг врачей общемедицинской практики за соответствующий год и разделить ее на количество врачей.
С аналогичными трудностями сопряжен сбор информации о временных параметрах деятельности врача общей практики, что необходимо для всесторонней оценки вероятной длительности приема (или посещения) пациента. Используя данные исследования Батлера и Калнана (Butler & Calnan, 1987) о производственной нагрузке врачей общей практики, Аллен (Allen, 1988) подсчитал, что такой врач на оказание помощи пациенту в своем кабинете затрачивает 9,3 мин, а на домашний визит — 27,1 мин (включая время на выполнение необходимых процедур, назначение лекарств, чтение и написание соответствующей медицинской документации, на обучение и на дорогу в случаях, когда это уместно). Эти цифры хорошо согласуются с другими оценками (Department of Health and Social Security, 1987).
Используя полученные показатели стоимости (в расчете на 1 мин) и эти данные о деятельности врача, вычисляют единицу стоимости приема в его кабинете или визита на дом к пациенту.
Следует иметь в виду, что ИКПО — лишь средство приближения к завершению, но не само завершение: с помощью интервью собирают данные, необходимые для определения пакетов обслуживания. Эта информация после надлежащей обработки должна быть объединена с информацией о стоимости соответствующих услуг. На этом этапе подготовки данных создается возможность распределить получаемое обслуживание по постоянным единицам на протяжении определенного периода времени.
Для калькуляции получаемого обслуживания должна использоваться та же единица, которая применялась при калькуляции стоимости услуг. Длительность периода часто определяется спецификой и возможностями конкретного исследования; так, при изучении перехода от больничного к внебольничному обслуживанию в Северном Лондоне был принят период наблюдения, равный одному году после выписки из больницы. Сейчас ведется сбор данных катамнестического наблюдения, охватывающего пять лет после выписки. В других исследовательских проектах продолжительность катамнеза колеблется в интервале от трех месяцев до трех лет.
Для выполнения этой задачи по обработке данных используется особая, довольно сложная методика. Чтобы облегчить процесс, был разработан специальный бланк записи и нумерации услуг, который дает возможность привести перечень компонентов пакета помощи клиенту, указывая против каждого пункта количество полученных услуг. Наиболее целесообразная форма представления — в расчете на неделю на каждого клиента.
Заключительная задача — объединение данных о еженедельном (в среднем) использовании клиентом служб и о стоимости единицы каждой услуги, с тем чтобы подсчитать общую стоимость помощи, — выполняется при помощи заполнения бланка. Компьютеризированная версия такого бланка значительно сокращает рутинную работу, что особенно ценно в случаях, когда вовлекаются крупные по объему выборки, но при модификации необходимы внимание и тщательность, чтобы не допустить потерь существенной детализированной информации.
