Измерение стоимости медицинской помощи. Маржинальные издержки в медицине
В соответствии с экономической теорией, измерения стоимости должны базироваться на маржинальных альтернативных издержках долгосрочного периода. «Долгосрочный» на практике означает «выходящий за рамки оперативного развертывания внеболь-ничной помощи, которое, вероятно, может быть достигнуто посредством более интенсивного использования имеющихся служб». Поскольку в намерения государственной политики входит заменить большинство «долгосрочных» больничных коек внебольничными службами, вряд ли было бы достоверным измерять только краткосрочные затратные следствия.
Маржинальные издержки представляют собой добавку к общим затратам, соответствующую включению в обслуживание еще одного клиента; альтернативные издержки отражают скорее нереализованное возможное альтернативное использование задействованных ресурсов, чем объем затраченных ресурсов в денежном выражении. Альтернативная стоимость измеряет подлинную ценность ресурса или услуги (для индивидуума либо для общества), основанную на их стоимости при наилучшем альтернативном использовании. При полной и объективной информации, при идеально отлаженном и смазанном механизме рыночной экономики эта «стоимость наилучшего альтернативного использования» была бы идентична рыночной цене.
Но не все подлежит маркетингу, далеко не всякий рынок работает гладко, а информация редко бывает полной — все это и приводит к тому, что наблюдаемые цены и альтернативные стоимости расходятся. Таким образом, регистрируемые амортизационные платежи на капитальные фонды (оборудование или здания) обычно не отражают стоимости этих — рассчитанных на длительное применение — ресурсов при возможном альтернативном их использовании, также как принимаемая равной нулю оплата труда волонтеров и лиц, обеспечивающих неформальную помощь, не указывает на его социальную ценность.
Использование маржинальных издержек долгосрочного периода позволяет выявить и оценить несоответствие между исследуемым вариантом (внебольничное психиатрическое обслуживание на базе сообщества) и доступными ресурсами. Маржинальные издержки краткосрочного периода непригодны для решения большинства задач по калькуляции стоимости, так как включают в себя только текущие издержки, не принимая в расчет полной стоимости создания новых служб.
Однако знания о настоящем времени более определенны, нежели о будущем, поэтому принято условно использовать средние издержки краткосрочного периода: они включают в себя как текущие, так и капитальные элементы, приближаясь таким образом к маржинальным издержкам долгосрочного периода. Это решение основано на широко распространенном допущении, что в течение долгосрочного периода относительные цены останутся стабильными, хотя уровни абсолютных цен будут изменяться (см. также: Jones et al., 1980; Mangen et al., 1983; Davies & Challis, 1986; Wright, 1987).
После того как маржинальные издержки долгосрочного периода скалькулированы, следует «раздробить» — дезагрегировать — полученные величины по соответствующим единицам измерения, чтобы максимально приблизиться к данным на уровне клиента. Клиенты пользуются обслуживанием, выражаемым в дискретных единицах; например, использование больничного обслуживания характеризуется количеством койко-дней (при госпитализации в стационар) либо амбулаторных посещений. Более сложный анализ требует более детализированных уровней дезагрегации — например, рассмотрения больничных затрат на уровне отделения (Наусох & Wright, 1984; Knapp et al., 1990) или дифференциации затрат на резиденциальное обслуживание с учетом уровня зависимости клиентов (Darton & Knapp, 1984).
