Ресурсы на лечение шизофрении. Ограниченность ресурсов здравоохранения
Шизофрения — психическое расстройство, на примере которого можно ярко проиллюстрировать проблемы, связанные с дефицитом и распределением ресурсов. Если взять (как принято в Великобритании) популяцию в 500 тыс. человек, то среди них окажется от 1 тыс. до 2,5 тыс. людей с шизофренией (хотя в контакте со службами психического здоровья находятся лишь 33-50% из них) (Department of Health, 1993).
С каждым годом к этому количеству будет прибавляться еще примерно 65 новых случаев (Goldacre et al., 1994). У большинства заболевших течение расстройства не ограничится одним эпизодом; многим потребуется длительная поддержка или лечение.
По мере старения населения количество больных шизофренией, нуждающихся в уходе, может несколько снизиться, что связано с относительно ранним началом расстройства и с повышенным уровнем смертности при нем.
Уровень смертности (от всех причин) среди больных шизофренией вдвое выше, чем среди населения в целом, — прежде всего потому, что они гораздо более склонны к попыткам самоубийства, чем представители общей популяции. Шизофрения, вследствие характерных для нее аномалий поведения и речи, является, пожалуй, наиболее очевидной из всех психиатрических проблем, особенно в случаях, когда больной живет в условиях обычного сообщества.
К этой очевидности добавляется еще и обеспокоенность общественности, усилившаяся после нескольких трагических или опасных инцидентов с участием лиц, страдающих шизофренией; особое внимание привлекли убийство Джонатана Зито и происшествие в лондонском зоопарке, когда Бен Силкок забрался в вольер, где содержатся львы (Ritchie et al., 1994). Эти события подлили масла в огонь непрекращающихся дебатов по поводу адекватности реагирования на случаи шизофрении со стороны медицинских, социальных и прочих служб (Melzer et al., 1991; Conway et al., 1994), а нехватка ресурсов стала основной проблемой стратегий внебольничной психиатрической помощи.
Закрытие больниц подвергалось критике как опрометчивое решение, неспланированное и недофинансированное; утверждалось, что в крупных городах не хватает гарантированных мест или коек для острых случаев. Таким образом, при обсуждении вопроса о помощи больным шизофренией был поднят целый пласт проблем, касающихся ресурсов (Kavanagh et al., 1995).
Правительство надеялось, что ситуация улучшится с введением реестров надзора, порядка выписки под наблюдение, программирования помощи и менеджмента помощи. Все эти меры были нацелены на повышение стандартов, хотя каждая из них могла повлечь за собой удорожание услуг (по крайней мере кратковременное) для некоторых людей. В действительности же (как будет показано в следующих главах) в Великобритании имеются некоторые данные о том, что менеджмент помощи, программирование помощи и т. п. могут привести к определенной — пусть и умеренной — экономии в более широком контексте (см. также: McCrone et al., 1994).
Повышенные ожидания имеют особое значение ввиду их потенциального влияния на дефицит. Фармацевтические компании провозглашают мощный прорыв в лечении шизофрении, и это, при очень быстром распространении сведений об эффективности новых лекарств, вызовет подъем спроса со стороны страдающих шизофренией и их семей. Эффект повышенных ожиданий, подстегиваемых новинками в области фармакологии, ясно виден на примере клоза-пина (см.: Eichelman & Hartwig, 1990; Pelonero & Elliott, 1990; Healy, 1993).
Понятно, что при подобных обстоятельствах пациенты и их семьи оспаривают клинические решения, отказывающие им в доступе к тем или иным новым препаратам. Врач, с одной стороны, обязан прописать каждому пациенту наиболее действенное лечение, а с другой — несет ответственность перед обществом налогоплательщиков за эффективное расширение предоставления услуг. Разрешить противоречие между этими двумя факторами не так легко.
Смещение фокуса политики правительства и изменение конфигурации целей системы медицинской помощи также внесли свой вклад в формирование дефицита ресурсов или по меньшей мере в его выявление. Ядром реформы систем здравоохранения и медицинского обслуживания, проведенной в Великобритании после принятия Закона 1990 г., было создание внутреннего рынка, отделяющего покупателей (управления здравоохранения и фондорас-порядители — врачи общей практики) от поставщиков (тресты НСЗ, подразделения, непосредственно управляемые НСЗ, и не принадлежащие к НСЗ учреждения и организации).
Цены в настоящее время стали более прозрачными: они калькулируются для большинства процедур медицинской помощи, и из рук в руки переходят реальные деньги. Потребность разумно использовать деньги, разумеется, всегда присутствовала в данной сфере, но внутренний рынок и другие изменения дали мощный стимул стремлению к целесообразному расходованию средств и к эффективному адресному их распределению с прицелом на определенные группы пользователей.
