Заживление проникающих ранений глазного яблока. Особенности
Заживление проникающих ран глазного яблока является сложным процессом. Его течение и исход зависят не только от местных условий в области раны, но также от общей реактивности целостного организма, от функционального состояния коры головного мозга, которая, согласно учению И. П. Павлова, регулирует все сложные процессы в организме человека и высших животных.
Многочисленные факторы, действующие во время войны, могут оказывать исключительно сильное влияние на нервно-психическую сферу солдат и офицеров как до, так и после ранения. В период Великой Отечественной войны наиболее мощным фактором положительного значения был огромный патриотический подъем советских воинов, уверенность в справедливости великого дела, за которое они боролись.
Большое значение в общем комплексе лечебных мероприятий, способствующих хорошему заживлению ран на войне, имеют, несомненно, хорошо налаженный уход за ранеными, умелая психотерапия, устранение отрицательных эмоций, связанных с переутомлением, болями и др.
Из местных условий в самой проникающей ране большое влияние на процесс ее заживления имеют величина и форма раны, наличие или отсутствие зияния раны и выпадения в нее внутренних оболочек и сред глаза, асептический или инфицированный характер процесса и др.
Первичное заживление ран роговицы и склеры с образованием тонкого и прочного рубца наблюдается обычно лишь при небольших линейных неинфицированных ранах с хорошо сомкнутыми краями, без выпадения в рану внутренних оболочек глаза. Классическим примером таких ран могут служить хирургические разрезы, сделанные копьевидным или линейным ножом. Иначе происходит заживление преобладающего большинства огнестрельных ран роговицы и склеры. Первичному заживлению препятствуют здесь зияние раны и наличие в ней выпавших тканей (радужки и др.). Эти же факторы могут способствовать вторичному инфицированию полости глаза из конъюнктивального мешка.
В годы Великой Отечественной войны процесс заживления таких ран роговицы изучался путем клинических наблюдений с помощью бинокулярной лупы, а в части случаев также с помощью щелевой лампы (Р. А. Гаркави), причем отмечено было следующее. Если рана роговицы с ущемленной в ней тканью радужки не подвергается хирургической обработке, края ее уже через 24—48 часов значительно утолщаются и мутнеют (отек и инфильтрация). Передняя камера восстанавливается не скоро, в среднем через 3—4 дня, а иногда и позже.
Если течение не осложняется развитием гнойной инфекции, происходит эпителизация раны, причем эпителий покрывает также выпавшую ткань радужной оболочки. Эта ткань, заполняющая просвет между краями раны и выступающая над ними, постепенно уплощается и принимает участие в образовании широкого рубца. Биомикроскопия во всех таких случаях показывает, что рубец особенно широк в глубоких слоях бывшей раны. Это связано, по-видимому, с особой эластичностью десцеметовой оболочки, вызывающей наибольшую ретракцию краев раны в задних слоях роговой оболочки. В дальнейшем, обычно к концу 1-го месяца, рубец, сращенный с радужкой, становится значительно плотнее, однако остается довольно широким даже через 2—3 месяца. В отдельных случаях, когда имеется большое расхождение краев раны и создаются наименее благоприятные условия для заживления, вместо плотного рубца на месте раны образуется стафиломатозная, растянутая и склонная к эктазии ткань.
Иногда наблюдается также образование кистозно перерожденного рубца с периодически открывающимся фистулезным отверстием.
С помощью щелевой лампы нетрудно убедиться, что небольшие линейные раны в роговице заживают чаще без участия сосудов, преимущественно путем первичной склейки краев раны. Это было установлено и многочисленными патологоанатомическими исследованиями старых авторов (А. С. Вайнштейн и др.). С другой стороны, в заживлении зияющих и осложненных ран роговицы всегда участвуют многочисленные новообразованные сосуды, врастающие в рану примерно с 4—6-го дня. Эти сосуды в поверхностных слоях весьма напоминают паннозные. В свете щелевой лампы видно, что они происходят от сосудов конъюнктивы и перикорнеальной сети (Б. Л. Поляк). Через 7— 10 дней в рубцующейся ране обнаруживаются и глубкие сосуды.
Патологоанатомические особенности заживления проникающих ран роговицы и склеры подверглись в годы Великой Отечественной войны детальному изучению. В результате исследования большого числа глаз, энуклеированных после боевых прободных ранений, Э. Ф. Левкоева пришла к выводу, что при небольших ранах роговицы и склеры, не осложненных повреждением и ущемлением внутренних оболочек, заживление идет по типу регенерации, за счет размножения собственных клеток стромы роговицы (и склеры), без участия в этом процессе сосудов и тканевых элементов радужки, без развития грануляций в просвете раны.
Однако при огнестрельных ранениях, как упоминалось, значительно чаще имеют место проникающие раны с ущемлением в них поврежденных радужной и других оболочек глаза, с продуктами распада тканей в полости раны. Поэтому при заживлении огнестрельных проникающих ран процесс регенерации в чистом виде, как его описывает Э. Ф. Левкоева, может иметь место лишь как исключение, а не как правило. Несравненно чаще заживление огнестрельных проникающих ран роговицы и склеры идет по обычному фибро-васкулярному типу, т. е. с участием сесудов и блуждающих клеточных элементов (А. И. Покровский, Б. Л. Поляк, Н. Е. Браунштейн, М. Г. Сергиева и др.). При этом развитие грануляций в ране и последующая организация их с образованием соединительнотканного рубца доминируют над процессом регенерации собственных клеток стромы роговицы и склеры.
Многочисленные экспериментальные исследования, показали, что в зияющей ране роговицы при ее заживлении неизменно обнаруживается развитие грануляционной ткани уже примерно на 4—5-й день после нанесения раны. Источниками ее образования, по нашим данным, являются:
1) перикорнеальные сосуды, от стенок которых тянутся к ране «потоки» малодифференцированных фибробластов и гистиоцитов,
2) сосуды и клеточные элементы выпавшей в рану радужной оболочки и
3) собственные клетки хтромы роговицы.
Грануляционная ткань, заполняющая рану, постепенно превращается в более или менее широкий рубец, обычно сращенный с радужкой, а иногда и с остатками хрусталика.
Зияющие раны в склере заполняются грануляционной тканью, исходящей главным образом из эписклеры и частично из выпавших в рану частей сосудистой оболочки (Г. Г. Логинов, М. Б. Чутко, П. Я. Болгов, 1948; и др.).
Если зияющая рана в роговице покрыта конъюнктивальным лоскутом, сосуды и клеточные элементы этого лоскута принимают активное участие в развитии грануляций и в последующем рубцевании раны (Б. Л. Поляк, Л. И. Томилова).
Возможны и другие варианты этого процесса. В тех случаях, когда удается полностью освободить рану от остатков поврежденной радужки, развитие грануляций идет и без них, за счет активизации других источников (Б. Л. Поляк, Н. А. Волжинская и В. И. Кузьминых) и в первую очередь за счет блуждающих клеточных элементов, мигрирующих от стенок перилимбальных сосудов. Большое значение блуждающих клеток (полибластов) в заживлении экспериментальных проникающих ран роговицы отмечено в последние годы также В. И. Григорьевой.
Таким образом, следует признать, что заживление огнестрельных проникающих ран роговицы и склеры представляет сложный процесс, в котором участвуют в той или иной степени различные ткани, окружающие рану или соприкасающиеся с ней. Некоторые из них богаты сосудами (перикорнеальная зона, радужная оболочка, конъюнктива, эписклера), другие не имеют сосудов или бедны ими (строма роговицы и склеры). Этот сложный процесс отнюдь не однообразен. Он варьирует в зависимости от различных условий в самой ране, от степени повреждения ее иннервации и от состояния целостного организма. Координация всех элементов этого процесса может быть понята в свете павловской теории нервизма (регулирующей роли коры больших полушарий).
Эпителий роговицы, обладающий способностью к быстрой пролиферации, разрастается по краям раны вглубь ее, если рана зияет. Тем не менее, образование эпителиальных кист в передней камере после проникающих ранений роговицы наблюдается нечасто. Врастанию роговичного эпителия в камеру обычно препятствует пробка из фибрина и выпавших или ущемленных в ране тканей, а в дальнейшем — закрытие полости раны грануляциями или хирургическое закрытие ее швами. По мере превращения грануляций в руб-цовую ткань происходит частичное разрушение и как бы «выталкивание» наружу эпителиального пласта, спустившегося в первые часы и дни вдоль краев раны.
За последние годы советскими офталмологами впервые изучалось состояние цилиарных нервов при прободных ранениях глазного яблока, особенности регенерации нервных элементов и их участие в процессе заживления ран роговицы и склеры (А. Ф. Корнилова, Л. И. Томилова, М. Г. Сергиева, И. П. Маслова и др.). Эти вопросы представляют не только теоретический, но и практический интерес и заслуживают дальнейшего изучения.
