Военный глазной травматизм: причины, эпидемиология, особенности
Под военной подразумевают травму, полученную в ходе военных действий. Травма, полученная непосредственным участником боевых действий, называется боевой; травмы гражданского населения, полученные в результате боевых действий,—также относят к разряду военных, но их не считают боевыми. Военно-полевая хирургия изучает боевые травмы.
Впервые основы отечественной военно-полевой офтальмологии кратко изложил Н. И. Пирогов. В своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии», изданной в 1863—1864 гг., он привел описание ранений глаз, их течение и лечение на основании своих наблюдений во время Крымской кампании 1853—1856 гг. Здесь Н. И. Пирогов указывает на тяжелые исходы ранений и контузий глаз, особенно пулевых. Введение понятия «сочувственное заболевание» (симпатическое воспаление) неповрежденного глаза связано с именем Н. И. Пирогова.
Русско-японская война (1904—1905) по характеру возникающих боевых повреждений несла в себе основные черты войн XIX столетия, когда преобладали пулевые ранения. Явная тенденция к росту частоты осколочных ранений наметилась в период Первой мировой войны, когда наряду с артиллерией появилось бомбометание и чаще стали применять гранаты и мины. Однако поистине «богом войны» артиллерия стала в годы Второй мировой войны, завершившейся созданием ядерного оружия и первым опытом его применения.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что по сравнению с прежними войнами относительно уменьшилось количество пулевых ранений, но увеличилось число осколочных, преимущественно минных, а также ранений вторичными осколками (стекло, дерево, земля, камни и т. п.), образующимися при разрыве артиллерийских снарядов, гранат, авиационных бомб. Возросло число ожогов, в основном преобладали осколочные ранения [Кваша О. И.].
Термином «поражение» обозначают патогенное воздействие какого-либо фактора внешней среды на организм без детализации, что явилось результатом такого воздействия: рана, контузия, ожог и т. д. Сочетанные поражения — это поражения двух и более областей тела, органов или систем организма. Комбинированные поражения — поражения одновременно двумя факторами воздействия и более, например ожог и контузия глазного яблока при выстреле из газового пистолета.
Под сочетанно-комбинированными поражениями следует понимать сложные политравмы двух областей тела и более (органов, систем), вызванные двумя факторами воздействия и более. Б. Л. Поляк выделил комбинированные термохимические и терморадиационные поражения глаз, а все остальные отнес к «прочим». В настоящее время в качестве основных факторов патогенного воздействия учитывают механический, термический, химический, радиационный, фотоповреждающий и биологический. При военной травме с применением обычных видов оружия чаще всего определяют комбинации одномоментного воздействия двух или трех факторов — механического, термического и химического. В. Г. Шиляев разработал общую классификацию поражений глаз [Кваша О. И.].
Особенностью ранений глаз во время Великой Отечественной войны было внедрение в глаз и глазницу осколков, имеющих следующие характерные признаки: множественность, неправильную форму, различный вес и величину (от мельчайших до крупных), шероховатую поверхность и острые зубчатые края. Эти осколки нередко обладали немагнитными или слабомагнитными свойствами, что затрудняло их удаление. По данным литературы, за годы Великой Отечественной войны осколки не были извлечены примерно в 35—40 % случаев. В последний год войны наблюдали ранения глаз осколками фаустпатрона, трудно извлекаемыми электромагнитом [Баев-ский Я. Л.].
Раны роговицы, а также склеры при боевой травме в большинстве случаев были глубокими и сопровождались повреждениями глубжележащих тканей — радужки, цилиарного тела, хрусталика и даже хориоидеи и сетчатки. При взрывах фугасных бомб иногда возникали отрывы всего переднего отдела глаза. Роговица и периферический пояс склеры с соответствующим поясом увеального тракта были в таких случаях вырваны воздушной волной, и от них оставались лишь небольшие обрывки.
Дальнейшая эволюция огнестрельного оружия привела к увеличению его поражающих свойств. Наряду с разработкой мощных, так называемых вакуумных снарядов и высокоточного оружия усовершенствовались и миниатюрные взрывные устройства: мина-ловушка, мина-сюрприз, мины, облегченные заменой металлических конструкций на пластмассовые, особо мощная — так называемая пластиковая взрывчатка. Именно благодаря этому современные локальные войны в различных регионах земного шара стали источником главным образом минно-взрывных ранений.
Эволюция оружия и его поражающих свойств существенно отражается на частоте и характере боевых повреждений глаз. С одной стороны, исключительно высокая плотность воздействия ранящих снарядов (мелких и мельчайших осколков), а с другой — функционально весьма значимая в бою роль органа зрения и при этом его малая защищенность способствовали увеличению доли глазных ранений: с 1—2 % во Второй мировой войне до 5—10 % в современных локальных войнах. В конечном счете это во много раз превосходит долю, которую глаза занимают по площади на поверхности человеческого тела, - 0,2 %.
При высокой плотности, с какой осколки мин поражают живые объекты, не менее 70 % ранений оказываются множественными. При этом сочетаются повреждения одновременно разных областей тела у одного раненого, и по крайней мере у каждого третьего раненого с повреждением глаз тяжело травмируются сразу оба глаза. Такие травмы после устранения угрозы для жизни раненого становятся для него ведущими, поскольку именно они угрожают наиболее тяжелому виду инвалидности — слепоте. Для современных боевых поражений органа зрения характерно не только возрастание их частоты до 3,2 % от общего числа травм всех локализаций, но и тяжести повреждений [Трояновский Р. Л.].
При анализе повреждений глаз в ходе боевых действий в локальных войнах последних лет обращает на себя внимание доминирование комбинированных и сочетанных повреждений.
В локальных войнах в основном применяют так называемые обычные виды вооружения, преобладает минно-взрывная травма, характеризующаяся тяжелыми повреждениями различных органов и частей тела, тяжелыми черепно-мозговыми травмами с комбинированным повреждением глаз: повреждение век, мягких тканей околоорбитальной области, костной орбиты и глазного яблока с воздействием механического и термического факторов. Частота подобных повреждений в стационарах при быстрой доставке раненых составляет от 60 до 100 % [Ахундов Ю. И., Максимов В. Ю., Лепихин В. М., Лепихина Н. Л.]. При этом у большинства из них ранения проникающие. Частота размозжения глазного яблока достигает от 10,8 до 28,3 %. Такие различия по тяжести травм во многом обусловлены не только характером использованного оружия, но и топографическими особенностями местности проведения боевых действий.
Ю. И. Ахундов на материале Центрального военного госпиталя Министерства обороны Азербайджана в ходе армяно-азербайджанского конфликта установил, что повреждения органа зрения при боевых травмах относятся к тяжелым и в большинстве случаев независимо от районов боевых действий являются сочетанными и комбинированными. Вместе с тем при ведении боевых действий в горных районах ранения обычно более тяжкие и сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой. Горно-скалистая местность обусловливает высокую частоту осколочных ранений с наличием множества инородных тел. В 58 % случаев осколки были амагнитного характера (камень, щебень). Часто в одном глазу имелись множественные инородные тела различной природы (магнитные и амагнитные). В равнинной местности таких тяжелых повреждений не было, амагнитные осколки выявлены только у 1/3 раненых.
Двусторонние поражения и размозжение глазных яблок наблюдали исключительно в горных районах, в то время как повреждения с полным размозжением глазного яблока, составившие в общей структуре глазных ранений 10,8 %, при раздельном анализе по районам боевых действий в горной местности возросли до 22,9 %.
Большое значение имеет срок поступления раненых в специализированный стационар. Раннее проведение реконструктивного лечения позволяет восстановить правильные анатомические взаимоотношения в травмированном глазу у 88 % раненых, а восстановить зрение до 0,3—1,0 — у 71 % [Венгер Г. Е., Калицев Л. Н.]. Первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи санинструкторы (наложение стерильных повязок и введение обезболивающих средств), затем раненого направляют по этапам эвакуации согласно соответствующим инструкциям, обеспечив скорейшее поступление его в специализированный госпиталь. Гражданское население обращается за помощью самостоятельно или через военные структуры в ближайшее медицинское учреждение, где получает первую помощь; после чего пострадавших направляют в профильное учреждение. Четкая и быстрая эвакуация раненых позволяет провести более полноценное восстановительное лечение.
При поступлении в стационар раненым обычно проводят максимально возможный комплекс ургентных мероприятий: хирургическую обработку раны, экстракцию катаракты, иридопластику, удаление инородных тел, витрэктомию в сочетании с местной и общей терапией. При сочетанных повреждениях выполняют единовременное (совместно с другими специалистами) и исчерпывающее хирургическое вмешательство, исключающее дополнительную травму.
Однако в последующем пострадавшие, особенно гражданские лица, часто обращаются за восстановительным лечением в ведущие офтальмологические клиники страны, которые являются, таким образом, офтальмологическим реабилитационным учреждением второго этапа. При этом структура патологии по сравнению с описанной выше несколько меняется. Благодаря своеобразной фильтрации потока раненых через региональные офтальмологические учреждения на этот этап попадают наиболее тяжелые больные. Нами обследованы 203 подобных больных, обратившихся в Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца в 1992—1993 гг. [Кваша О. И.]. Из них 97%-лица мужского пола, 85 % были в возрасте от 16 до 60 лет, т. е. трудоспособные.
Территориальное распределение пострадавших следующее: Кавказский регион — 68 % больных, Россия — 17%, Украина — 5 %, Белоруссия — 2,5 %, Узбекистан — 7,5 % больных.
Сроки обращения больных в институт составили до 2 нед от момента травмы — 15,3 % больных (31 человек); до 1 мес — 10,8 % больных (22 человека); более 1 мес — 73,9 % больных (150 человек). По характеру травм превалировали проникающие — у 10,3 % раненых (21 глаз). Осколочные ранения, составлявшие 62,1 % от общего числа, явно доминировали над неосколочными. Очень велика частота сквозных проникающих ранений (двойных прободных) — у 24 % раненых.
Этиологией повреждения глазного яблока в 68 % случаев явились пулевое ранение, взрыв бомбы или гранаты — в 32 % случаев. При этом у 20,2 % пострадавших в результате боевой травмы (41 человек) повреждены оба глаза. В 22,7 % случаев (46 человек) имелись сочетанные общесоматические ранения с поражением других органов. Травма глазного яблока характеризовалась крайним полиморфизмом клинических проявлений, выражающимся в сочетанности поражения различных структур глазного яблока. При этом доминировала патология оптической системы глаза, имевшаяся в том или ином виде у всех больных: в первую очередь повреждения хрусталика — травматическая катаракта у 78,8 % пострадавших, кроме того, рубцы роговицы — у 54,2 %, дислокация зрачка — у 35,5 %, гемофтальм — у 32,5 %, деструкция стекловидного тела — у 16,7 %, посттравматическая афакия — у 8,9 % больных.
Посттравматическая патология зрительно-нервного анализатора зафиксирована у 48,2 % пострадавших. При этом превалировала отслойка сетчатки (27,6 % больных из общего числа пострадавших). Велик удельный вес инфекционных осложнений — 11,8 %. Подобное сочетанное повреждение различных структур привело к тяжелым исходам. При обращении в институт у 15,3 % пострадавших имелся анофтальм, у 36,9 % больных — субатрофия глазного яблока.
Утрата предметного зрения выявлена в 90,1 % случаев (155 больных), причем в 12,2 % случаев (21 глаз) отмечены грубые необратимые повреждения зрительно-нервного анализатора с отсутствием световосприятия, у 57 % больных (98 глаз) сохранялось только светоощущение.
Течение патологического процесса проанализировано нами в отдаленные сроки после ранения по состоянию на момент поступления в институт. Первичную хирургическую обработку проводили по месту жительства в районах военного конфликта и не всегда на достаточно высоком уровне. Первичная офтальмологическая помощь часто была отсрочена по времени из-за общесоматического состояния раненого. Хирургические реабилитационные мероприятия, проведенные по месту жительства, представлены в табл. 1.3.
В 1-е сутки офтальмологическая помощь была оказана лишь 52,2 % раненых, а спустя 3 сут и более с момента травмы — 13,7 % пострадавших. У 47,3 % больных (96 глаз) первичную хирургическую обработку сочетали с попыткой удаления инородного тела. Удалить осколок удалось лишь у 25 % этих больных (24 глаза). Учитывая это, мы анализировали больных с осколочной травмой глаза.
Из общего числа осколочных ранений (126 случаев) при первичной хирургической обработке удалось удалить осколок в 96 случаях (76,2 % данного контингента). Осколок не удаляли в 3 случаях (2,4 % больных). Инородное тело не было диагностировано при первичном обращении по месту жительства в 27 случаях (21,4 % больных с осколочными ранениями), что в 23 случаях обусловлено небольшими размерами осколка (в пределах 0,5—1,0 мм). Инородные тела локализовались в стекловидном теле — 62 глаза (49,2 % больных), в оболочках — 37 глаз (29,4 % больных) и вне глазного яблока в орбите — 27 глаз (21,4 % больных).
Практически у всех больных (92,8 % раненых с инородными телами) осколки были амагнитными, а среди больных с неудачной попыткой удаления инородного тела амагнитные осколки были у 69 человек из 72 (95,8 % оперированных) с локализацией в стекловидном теле (56 глаз) и оболочках (16 глаз).
У 17 (8,4 %) больных была произведена первичная энуклеация по месту жительства, причем в 13 случаях в сроки до 3 сут с момента травмы. В 51 случае (25,1 % пострадавших) выполнены различные отсроченные хирургические вмешательства, в том числе энуклеация у 14 больных.
Перспективы на улучшение функций травмированного глаза при обращении в институт были лишь у 38,9 % пострадавших.
