Техника тампонады витреальной полости ПФОС. Особенности при гигантских разрывах сетчатки
Раствор ПФОС (сульфоната перфтороктана - СПФО) может использоваться для удаления субретинальной жидкости (СРЖ) при отсутствии ПВР или при наличии гигантских разрывов сетчатки. У этой методики есть несколько плюсов и минусов по сравнению с выполнением ВД СРЖ, хотя эти методики могут сочетаться.
Раствор СПФО необходимо вводить медленно, близко к поверхности сетчатки, лучше всего на диск зрительного нерва или назальнее, чтобы предотвратить повреждение макулы. Использование 25 G двухходовой канюли MedOne («Alcon», США) позволяет жидкости оттекать во время введения раствора СПФО и обеспечивает поддержание нормальных значений ВГД. Канюлю следует пережать при повышении уровня раствора СПФО, чтобы избежать его вытекания через порт для оттока жидкости.
Раствор СПФО лучше всего вводить из полностью заполненного 7,5 мл шприца, соединенного с 25G двухходовой канюлей MedOne.
Встроенные системы контроля вязких жидкостей (СКВЖ) витреоретинальных хирургических систем Accurus и Constellation идеально подходят для контроля инфузии раствора СПФО в витреальную полость. Хирург должен соблюдать осторожность и поддерживать инфузию на уровне максимально 10 мм рт.ст., а также во время процедуры непрерывно офтальмоскопировать глазное дно. Подобная техника может быть использована для введения тканевого активатора плазминогена (тАП) в субретинальное пространство при развитии массивных субретинальных кровоизлияний.
СРЖ и инфузионный раствор всплывают кпереди при введении в витреальную полость СПФО, что часто приводит к перемещению СРЖ кпереди, к наиболее переднему из разрывов сетчатки, за исключением случаев наличия гигантских разрывов сетчатки. Смещение СРЖ кпереди может быть устранено путем расширения разрыва сетчатки к зубчатой линии с помощью ножниц или витреотома или выполнения очень маленького ретинотомического отверстия прямо около зубчатой линии, а также с помощью введения канюли с мягким наконечником через разрыв сетчатки и осторожного удаления СРЖ, без удаления СПФО.
Удалять СПФО необходимо осторожно, с включенной подачей воздуха, чтобы предотвратить образование слоя водного раствора (ССР, СРЖ) над слоем СПФО и вход в субретинальное пространство. Иногда небольшое количество СРЖ может удерживаться кпереди от разрыва сетчатки и не быть диагностировано, пока СПФО не будет удален, после чего хирург отметит наличие СРЖ кзади от разрыва. Для полного удаления СПФО и СРЖ эту процедуру следует начинать кпереди, пытаясь удалить весь слой ССР над СПФО.
Кончик аспирационной канюли следует медленно продвигать по направлению к разрыву сетчатки и продолжать аспирацию, пока не будет четко виден мениск на границе СПФО и воздуха. Если над СПФО остается какое-либо количество СРЖ, хирург может удалить ее сразу, проведя аспирацию непосредственно над мениском через разрыв сетчатки. Это особенно важно при наличии гигантского разрыва сетчатки для предотвращения ее смещения. Как только становится виден мениск на границе СПФО и воздуха, ССР и СРЖ нет или их остатки дренированы, хирург может закончить дренирование оставшегося СПФО на уровне диска зрительного нерва.
Среднесрочная тампонада ПФОС
S.Charles использует среднесрочную тампонаду ПФОС для устранения нижних отслоек сетчатки и гигантских разрывов сетчатки с того момента, как эта группа соединений была разрешена для медицинского использования. Проведение лечения по этой методике позволяет пациенту стоять, сидеть, совершать авиаперелеты и в случае хорошей остроты зрения другого глаза даже работать и водить машину. Методика заключается в выполнении витрэктомии и удалении всех тракций с последующим введением ПФОС для прилегания сетчатки и эндоскопической лазерной коагуляции тканей вокруг всех разрывов сетчатки и подозрительных на наличие разрывов областей.
Витреальная полость полностью заполняется ПФОС, после чего подача воздуха выключается; очень тонкий пузырь воздуха у плоской части цилиарного тела предотвращает утечку ПФОС при удалении канюли. Затем в пузырь воздуха вводится 4 мг триамцинолона ацетонида (Triesence, «Alcon», США, без консервантов) и канюля удаляется. Триамцинолона ацетонид уменьшает выраженность реакции тканей глаза на ПФОС как на инородное тело в витреальной полости, которая может развиться в течение 14-16 дней после введения ПФОС, пока участки сетчатки, подвергшиеся коагуляции лазером, еще не пигментировались.
Триамцинолона ацетонид удаляют вместе с ПФОС через 14-16 дней, используя 25G трехходовую канюлю. Удаление этого препарата из витреальной полости предотвращает развитие стероидной глаукомы и катаракты.
Тактика при гигантских разрывах сетчатки
David Wong считает, что полное заполнение витреальной полости ПФОС при отключении инфузионной подачи приводит к смещению кзади гигантского разрыва. Замена ПФОС на воздух (ЗПФВ), а затем ЗВГВ или ЗВСМ должна быть выполнена именно для того, чтобы предотвратить смещение.
Канюля с мягким наконечником для удаления ПФОС во всех случаях должна быть установлена выше границы раздела его и жидкости, так, чтобы весь ССР (содержащий СРЖ) был удален перед удалением ПФОС. После выполнения замены канюлю нужно медленно сместить кзади.
