Дренирование субретинальной жидкости - СРЖ. Показания, техника
Необходимо использовать логичную в контексте операции терминологию. Аббревиатуры должны употребляться в соответствии с их смыслом. Так, ЗЖВ означает замену жидкости на воздух. Часто хирурги некорректно называют такую процедуру газожидкостной заменой, что по сути означает замену газовоздушной смеси на жидкость.
Необходимо использовать аббревиатуру ВД СРЖ для обозначения внутреннего дренирования СРЖ, ЗЖВ - замены жидкости на воздух, ЗВГВ - замены воздуха на газовоздушную смесь, ЗВСМ - замены воздуха на силиконовое масло, ЗПФГВ -замены ПФОС на газовоздушную смесь, ЗПФСМ - замены ПФОС на силиконовое масло и т.д.
Полная замена жидкости воздухом (ЗЖВ) и близкое к полному внутреннему дренированию субретинальной жидкости (ВД СРЖ) используются в большинстве случаев витреоретинальными хирургами при устранении отслойки сетчатки с помощью витрэктомии. Метод внутреннего дренирования был разработан более трех десятилетий назад, в целях дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через имеющийся ятрогенныи разрыв сетчатки или дренажную ретинотомию, а не через склеру, хориоидею и ПЭС с риском развития кровотечения и защемления сетчатки.
В отличие от криопексии, выполняемой при склеральном пломбировании, во время витрэктомии проводятся внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) и ЗЖВ, что позволяет выполнить ретинопексию после прилегания сетчатки и, в свою очередь, точно определить локализацию участков коагуляции эндолазером без избыточного воздействия им на сетчатку и ПЭС, которое может привести к излишней фиксации. Кроме того, внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) в сочетании с ЗЖВ позволяет оценить наличие остаточных тракций, данная процедура называется экспериментом по прилеганию сетчатки.
Оценка остаточных тракций, действующих на сетчатку, позволяет оценить необходимость выполнения витрэктомии на границе раздела сред, дополнительного пилинга ЭРМ с помощью пинцета, сегментации и деламинации с помощью ножниц или ретинэктомии, все эти манипуляции выполняются при тампонаде витреальной полости воздухом.
Впервые внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) было выполнено с использованием витреотома, данная техника и в настоящее время используется в некоторых случаях. Вскоре после этого была разработана игла-флейта - не клиновидная с открытым концом тупая канюля с портом на наконечнике, надеваемым на палец, чтобы хирург мог контролировать выход жидкости с помощью пальцев (отсюда и название «флейта», по аналогии с музыкальным инструментом).
Данная канюля используется также для удаления свободной крови по методике, получившей название «вакуумное очищение», подобно тому, как очищается дно бассейна. Многие хирурги называют данную технику «пассивный отток», что не корректно; ВГД может продуцировать существенный перепад давления через порт по сравнению с атмосферным, что не является более безопасным, чем так называемая активная аспирация. Conor O'Malley вскоре предположил, что отток жидкости лучше контролировать с помощью консоли и хирургической педали, технику он назвал «экструзия». Экструзия сразу же была одобрена, так как она защищает от непреднамеренных движений кончика канюли во время закрытия или раскрытия порта на наконечнике, надетом на палец, а также обеспечивает более точный контроль уровня вакуума, так же как хирургическая педаль контроля рефлюкса.
Sandy Grizzard и Harry Flynn независимо друг от друга предложили различные гибкие или с мягким наконечником канюли, которые всегда предпочтительнее использовать, чем жесткие канюли. Канюля с мягким наконечником меньше повреждает сетчатку, диск зрительного нерва, ПЭС или хориоидею при движениях пациента или из-за его неоптимального положения, приводящего к ухудшению визуализации.
Канюля с мягким наконечником должна быть введена через разрыв сетчатки до положения чуть выше ПЭС, чтобы снизить вероятность защемления сетчатки в порте. Канюли с мягким наконечником малого диаметра, особенно 25G, являются очень гибкими и могут изгибаться так, чтобы соответствовать поверхности ПЭС, когда вводятся через разрыв сетчатки или ретинотомическое отверстие. 25G канюли с мягким наконечником всегда обеспечивают адекватный уровень потока, когда используются с пропорциональным (линейным) уровнем вакуума с заранее установленным максимумом 650 мм рт.ст.
Внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) должно быть инициировано до начала ЗЖВ, чтобы предотвратить смещение СРЖ кзади из-за всплывания воздуха. Внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) может быть выполнено через существующий разрыв сетчатки или через ретинотомическое отверстие на средней периферии, подальше от макулы и сосудистых аркад.
Внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) должно быть продолжено во время ЗЖВ, чтобы предотвратить смещение СРЖ кзади; глазное дно часто временно не офтальмоскопируется, пока пузыри воздуха соединяются, поэтому необходимо фиксировать канюлю в неподвижном положении. Удаление лоскута от линии разрыва не только устраняет тракцию, но и снижает вероятность защемления сетчатки в канюле с мягким наконечником. Еще лучше произвести медленное непрерывное дренирование субретинальной жидкости. Это приведет к смещению всей субретинальной жидкости по направлению к месту дренирования и обеспечит максимальную эффективность процесса.
Быстрая аспирация приводит к повторной отслойке в области дренирования и участков, где осталась субретинальная жидкость, которые могут отстоять от области дренирования.
