Синдром сухого глаза возникает при недостаточной слезопродукции, что приводит к снижению стабильности слезной пленки и развитию патологических изменений переднего отдела глаза.
Данное состояние встречается достаточно часто, особенно среди женщин в постклимактерическом периоде и у пожилых людей.
• Синдром сухого глаза является многофакториальным заболеванием, сопровождающимся повышением осмолярности слезной пленки и развитием явлений воспаления переднего отдела глаза.
• Сухой кератоконъюнктивит (СКК) развивается при снижении слезопродукции различной степени тяжести.
• Ксерофтальмия проявляется сухостью глаза вследствие дефицита витамина А.
• Ксероз относится к выраженным изменениям при синдроме сухого глаза, сопровождается кератинизацией и конъюнктивальным рубцеванием.
• Синдром Шегрена — аутоиммунный воспалительный процесс, на фоне которого развивается сухость глаза.
а) Физиология:
1. Состав слезной пленки. Слезная пленка состоит из трех слоев (рис. 1):
• Муциновый слой продуцируют только бокаловидные клетки конъюнктивы.
Также в составе слезной пленки обнаружено около сотни различных белков.
2. Распределение слезной пленки. Слезная пленка распределяется по поверхности глаза благодаря рефлекторным мигательным движениям. Для эффективного распределения слезной пленки необходимо сочетание трех факторов:
• Нормальный мигательный рефлекс.
• Контакт между поверхностью глаза и веками.
• Нормальный роговичный эпителий.
3. Липидный слой:
• Состав:
о Внешний липидный слой состоит из фосфолипидной полярной фазы, граничащей с водно-муциновой и неполярной фазой, состоящей из восковидных жиров и триглицеридов.
о Поверхностные липиды объединяются в липокалины, привлекающие водный компонент. Липиды являются небольшими белковыми молекулами, обладающими способностью связывать гидрофобные молекулы и повышать вязкость слезной жидкости.
о Движение век во время мигания необходимо для высвобождения липидов железами. При частом мигании липидный слой утолщается, при редком мигании — истончается.
• Функции:
о Задерживает испарение водного слоя и поддерживает толщину слезной пленки.
о Понижает поверхностное натяжение, способствуя лучшему распределению слезной пленки.
о Дефицит этого слоя приводит к развитию синдрома сухого глаза вследствие повышения испаряемости слезной жидкости.
4. Водный слой:
• Секреция:
о Основные слезные железы вырабатывают примерно 95% водного компонента слезной пленки, а дополнительные слезные железы Краузе и Вольфринга — остальные 5%.
о Различают базовую (основную) и рефлекторную слезопродукции. Рефлекторная слезопродукция возникает в ответ на раздражение роговицы и конъюнктивы различной природы в виде сенсорной стимуляции V ЧН.
о Рефлекторная слезопродукция снижается под действием местной анестезии, во время сна и может увеличиваться на 500% в ответ на раздражение.
• Состав:
о Вода, электролиты, растворимый муцин и белки.
о Продукция слезной железой факторов роста увеличивается в ответ на повреждение.
о Противоспалительные цитокины, интерлейкины, цитокины, накапливающиеся во время сна, когда слезопродукция снижена.
• Функции:
о Оксигенация эпителия роговицы.
о Антибактериальная защита благодаря наличию в слезной жидкости таких белков, как IgA, лизоцима и лактоферрина.
о Вымывание инородных тел, вредных агентов и продуктов воспаления. Ускорение транспортировки лейкоцитов к месту повреждения.
о Обеспечение ровной оптической поверхности путем сглаживания мельчайших неровностей эпителиального слоя роговицы.
5. Муциновый слой:
• Состав:
о Муцин является гликопротеином с высоким молекулярным весом и может быть трансмембранным или секреторным.
о Секреторный муцин бывает гелеобразным и растворимым. Он секретируется бокаловидными клетками конъюнктивы, а также слезными железами.
о Поверхностные эпителиальные клетки роговицы и конъюнктивы продуцируют трансмембранный муцин, который является разновидностью гликокаликса — межклеточного вещества.
о Окраска поврежденного эпителия бенгальским розовым указывает на отсутствие трансмембранного и гелеобразного муцина, оставляющего клетки поверхностного эпителия незащищенными. Нормальное прилегание слезной пленки предохраняет эпителий роговицы от повреждения.
• Функции:
о Увлажнение роговичного эпителия путем преобразования его гидрофобной поверхности в гидрофильную.
о Смазывание.
о Дефицит муцинового слоя может возникнуть как при недостатке водного слоя, так и при повышенной испаряемости слезной пленки. Потеря бокаловидных клеток возникает при рубцующих конъюнктивитах, дефиците витамина А, химических ожогах, токсическом действии медикаментов.
6. Регуляция слезной пленки:
• Гормональная:
о Андрогены являются основными гормонами, регулирующими продукцию липидов.
о Эстрогенные и прогестероновые рецепторы конъюнктивы и слезной железы необходимы для нормального функционирования этих тканей.
• Нервные волокна располагаются рядом со слезными железами и бокаловидными клетками и стимулируют их секреторную активность.
7. Механизм заболевания. Предполагают, что в патогенезе синдрома сухого глаза участвуют четыре основных фактора: нарушение стабильности слезной пленки, гиперсомолярность слезы, воспаление и повреждение глазной поверхности.
Воспаление конъюнктивы и дисфунуция добавочных слезных желез имеются у 80% пациентов с СКК и могут являться причиной развития синдрома сухого глаза, его персистирования и тяжелого течения. Развитие явлений воспаления является показанием для начала проведения противовоспалительной стероидной терапии.
Отмечается сильная корреляция между развитием синдрома сухого глаза и снижением уровней системного андростерона сульфата и эпиандростерона сульфата.
б) Классификация. В 2007 г. на Международном комитете по синдрому сухого глаза (DEWS) предложили использовать классификацию ССГ, состоящую из двух патогенетических форм: дефицита слезопродукции и повышения испаряемости слезной пленки.
У большинства пациентов эти состояния не исключают друг друга. Также при обследовании важно учитывать наличие сопутствующих факторов.
1. Дефицит продукции водного слоя:
• Ассоциированный ССГ с синдромом Шегрена (первичный или вторичный).
• Неассоциированный ССГ с синдромом Шегрена
о Недостаточность слезопродукции: первичная (например, связанная с возрастными изменениями, врожденная алакримия, синдром Рая-Дейли) или вторичная (воспалительные процессы и новообразования слезной железы, ВИЧ-инфекция, болезнь трансплантата, абляция слезной железы и нарушение иннервации).
о Обструкция слезных протоков (трахома, рубцующий пемфигоид, химический ожог, синдром Стивенса-Джонсона).
о Снижение рефлекторной слезопродукции: сенсорная (использование контактных линз, сахарный диабет, рефракционная хирургия, нейротрофический кератит) или двигательная (повреждение лицевого нерва, токсическое влияние системных лекарственных средств).
2. Избыточное испарение слезной жидкости:
• Эндогенные:
о Дисфункция мейбомиевых желез (например, при заднем блефарите, розацеа).
о Патологические изменения глазной щели (при лагофтальме, птозе, экзофтальме, параличе лицевого нерва).
о Снижение числа мигательных движений (при болезни Паркинсона, при долгом пребывании перед монитором компьютера и телевизором, при длительном чтении).
о Воздействие лекарственных средств (β-адреноблокаторов, антигистаминных, противосудорожных и диуретиков).
• Экзогенные:
о Дефицит витамина А.
о Токсическое действие местной терапии, в том числе консервантов.
о Ношение контактных линз.
о Заболевание передней поверхности глазного яблока, например, аллергический конъюнктивит.
NB! Все вышеперечисленные механизмы ведут к развитию дискомфорта и воспалению переднего отдела глаза.
3. Влияние факторов внешней среды. Согласно общепринятой классификации DEWS также обращает внимание на воздействие факторов внешней среды например таких, как относительная низкая влажность атмосферы, и внутренних факторов, таких как пожилой возраст, гормональный статус и образ жизни пациента.
в) Синдром Шегрена. Синдром Шегрена (СШ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузной лимфоцитарной инфильтрацией слезных, слюнных и других экзокринных желез (рис. 2). Клиническая триада симптомов представлена сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией и увеличением околоушных желез (рис. 2).
Патология может проявляться разнообразными жалобами и вовлечением в процесс других органов. Это состояние классифицируется как первичное, если развивается изолированно, и вторичное, если связано с другим заболеванием, например, ревматоидным артритом или системной красной волчанкой. Первичный СШ чаще развивается у женщин.
Хотя в клинической практике диагноз СШ может быть поставлен по меньшему количеству признаков, Американская коллегия ревматологов (ACR) определяет следующие диагностические критерии синдрома Шёгрена.
• Антитела к цитоплазматическому антигену anti-SSA или anti-SSB или ревматоидный фактор (РФ) со значимым повышением антинуклеарных антител.
• Прокрашивание глазной поверхности выше определенного уровня.
• Очаговый лимфоцитарный сиалоденит определенной степени тяжести при биопсии слюнной железы (рис. 2).
Широко распространенные ранее критерии Американо-Европейской консенсусной группы включают в себя больше клинических признаков, но их результаты сопоставимы с критериями ACR.
Лечение СШ включает в себя обширный ряд препаратов симптоматической терапии синдрома сухого глаза (описаны ниже), ксеростамии и других симптомов заболевания: стимуляторы слюны (например, пероральный пилокарпин) и в некоторых случаях иммуносупрессивные и биологические препараты, такие как ретуксимаб.
г) Клинические проявления:
1. Симптомы. Со стороны глаз чаще встречаются такие симптомы, как сухость, жжение, ощущение песка в глазах, которые усиливаются в течение дня. Характерны также нитчатое отделяемое, колебание остроты зрения, покраснение и образование чешуек на коже век. Снижение рефлекторного и эмоционального слезообразования нехарактерно.
Симптомы сухого кератоконъюнктивита (СКК) усугубляются при воздействии факторов, связанных с повышенным испарением слезы (например, при кондиционировании воздуха, порывах ветра, включенном центральном отоплении) или при длительной работе с электронными дисплеями (из-за уменьшения частоты мигательных движений).
NB! Симптомы сухого кератоконъюнктивита усиливаются при порывах ветра, кондиционировании воздуха и включении центрального отопления.
2. Признаки:
• Задний (себорейный) блефарит и дисфункция мейбомиевых желез (рис. 3).
• Конъюнктива:
о Краснота.
о Окрашивание бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым (рис. 4).
о Ороговение.
о Конъюнктивохалязис — появляется в ответ на хроническое раздражение от трения век, усиливается при увеличении частоты мигательных движений, создавая таким образом порочный круг. Также конъюнктивохалязис часто развивается при патологических изменениях поверхности глаза.
• Слезная пленка:
о В нормальном глазу при разрыве слезной пленки муциновый слой смешивается с липидным, но при этом быстро вымывается.
о При синдроме сухого глаза липидный слой, смешанный с муциновым, накапливается в слезной пленке в виде частиц, которые смещаются при мигательных движениях (рис. 5).
о Слезный мениск — мера объема водного слоя в слезной пленке. В нормальном глазу мениск имеет высоту около 0,2-0,4 мм, в то время как при синдроме сухого глаза он истончается (менее 0,25 мм) или исчезает (рис. 5).
Рисунок 5. Изменение слезной пленки при синдроме сухого глаза: (А) слизистые включения; (B) уменьшение высоты слезного мениска
• Роговица:
о Точечные эпителиальные эрозии, окрашиваемые флуоресцеином (рис. 6).
о Нити, состоящие из слизистых тяжей, выстланных эпителием, которые прикрепляются одним концом к поверхности роговицы (рис. 6). Эти нити хорошо видны при окраске бенгальским розовым, меньше — при окрашивании флуоресцеином (рис. 6).
о Слизистые бляшки могут возникать при выраженных признаках синдрома сухого глаза. Имеют схожий с нитями состав, представляют собой полупрозрачные беловато-серые выступающие образования различных размеров (рис. 6).
Рисунок 6. Патология роговицы при синдроме сухого глаза: (А) точечные эрозии, окрашенные флуоресцеином; (B) слизистые нити; (C) умеренное (окраска бенгальским розовым); (D) больше количество слизисто-нитчатого отделяемого
• Осложнения могут приводить к снижению зрения и включают в себя: разрыв эпителия, расплавление, перфорацию роговицы, бактериальный кератит при присоединении бактериальной флоры (рис. 7).
Рисунок 7. Тяжелые осложнения синдрома сухого глаза со стороны роговицы: (А) расплавление (стрелка); (B) перфорация со вставлением радужной оболочки; (C) бактериальная инфекция
NB! Симтоматический синдром сухого глаза манифестирует образованием поверхностных точечных дефектов эпителия роговицы, которые клинически можно диагностировать при помощи окрашивания флуоресцеином.
д) Исследования. Целью исследования является правильная постановка диагноза синдрома сухого глаза или его подтверждение. К сожалению, при сохраняющихся жалобах пациента клинические признаки могут варьироваться.
Нет прямой корреляции между симптомами и результатами проводимых исследований. Точность результатов исследований повышается по мере возрастания тяжести симптомов. С помощью тестов определяют следующие параметры:
• Дефекты глазной поверхности (окрашивание роговицы и импрессионная цитология).
Не существует тестов, позволяющих оценить повышенное испарение слезной жидкости при синдроме сухого глаза. Таким образом, это предположительный диагноз, основанный на наличии ряда сопутствующих клинических признаков.
В связи с возможностью повреждения поверхности глаза тест-полоской для исследования пробы Ширмера и последующим окрашиванием дефекта диагностические манипуляции проводятся в следующем порядке.
NB! Корреляция между признаками синдрома сухого глаза и результатами тестов недостаточная, хотя и возрастает по мере прогрессирования симптомов.
1. Время разрыва слезной пленки. При недостатке водного слоя и дисфункции мейбомиевых желез время разрыва слезной пленки имеет некоторые отклонения. Измерения проводят следующим образом:
• В нижний конъюнктивальный свод инсталлируют 2% раствор флуоресцеина или используют полоску, пропитанную флуорисцеином и смоченную изотоническим солевым раствором.
• Пациента просят поморгать несколько раз.
• Слезную пленку исследуют в широком срезе щелевой лампы с кобальтовым синим фильтром. Через некоторое время в окрашенной флуоресцеином слезной пленке появляются черные пятна или линии, что указывает на формирование сухих участков (рис. 8)
Рисунок 8. Диагностические тесты при синдроме сухого глаза: (А) время разрыва слезной пленки — множество сухих пятен в слезной пленке, окрашенной флуоресцеином; (B) тест Ширмера; (C) окраска роговицы и конъюнктивы бенгальским розовым; (D) окраска роговицы и конъюнктивы флуоресцеином
• Засекают промежуток времени между последним миганием и появлением первых беспорядочно расположенных участков. Время их появления, составляющее менее 10 с, является отклонением от нормы.
Появление сухих участков в одном и том же месте скорее указывает на особенности поверхности роговицы (например, поражение базальной мембраны эпителия), чем на нестабильность слезной пленки.
2. Тест Ширмера. Тест Ширмера обычно применяют для оценки слезопродукции. Тест заключается в измерении увлажненной части специальных тест-полосок шириной 5 мм и длинной 35 мм (№ 41 Whatman). Тест можно выполнить под местной анестезией и без нее.
Теоретически, при проведении теста с анестезией (тест Ширмера №2) измеряют основную (базовую) секрецию, а без анестезии (тест Ширмера №1) измеряется суммарная — основная и рефлекторная — слезопродукция.
На практике местная анестезия уменьшает рефлекторную секрецию, но не устраняет ее полностью. Тест проводят следующим образом.
• Аккуратно высушивают имеющуюся слезу. Под местной анестезией слезу можно удалить через нижний свод салфеткой.
• Тест-полоску, согнутую на расстоянии 5 мм от одного конца, помещают в конъюнктивальную полость между средней и наружной третями нижнего века, не касаясь роговицы и ресниц (рис. 8).
• Пациента просят закрыть глаза.
• Через 5 мин тест-полоску удаляют и измеряют длину увлажненного участка без учета загнутого края.
• Длина увлажненного участка размером менее 10 мм через 5 мин без анестезии и менее 6 мм с анестезией указывает на снижениее уровня слезопродукции.
Возможна разница в результатах. Однократно проведенный тест Ширмера не является критерием постаговки диагноза, но при повторяющихся показателях может являться подтверждением наличия синдрома сухого глаза.
3. Диагностические пробы с красителями:
• Флуоресцеин окрашивает эпителий роговицы и конъюнктивы при выраженном его дефекте, позволяющем красителю проникнуть вглубь тканей (рис. 6).
• Бенгальский розовый окрашивает нежизнеспособные эпителиальные клетки, чей мукополисахаридный слой был разрушен или поврежден (рис. 8). Роговичные нити и инфильтраты окрашиваются интенсивнее и хорошо визуализируются в бескрасном фильтре (рис. 6). В процессе окрашивания используют 1% раствор бенгальского розового или бумажные полоски, пропитанные этим красителем.
Бенгальский розовый может сильно окрашивать поверхность и держаться на тканях длительно, до нескольких дней, особенно у пациентов с выраженным СКК. Для снижения раздражения необходимо использовать небольшую каплю красителя с последующей инстилляцией анестетика. После проведения исследования остатки красителя следует вымыть большим количеством изотонического раствора.
• Лиссаминовый зеленый окрашивает ткани, так же как бенгальский розовый, но вызывает меньшее раздражение и в некоторых случаях предпочтительней (см. рис. 4).
• Оценка окрашивания может помочь в постановке диагноза:
о Окрашивание роговицы и конъюнктивы в пределах открытой глазной щели говорит о дефиците водного слоя (см. рис. 4).
о Окраска конъюнктивы в верхнем сегменте указывает на верхний лимбальный кератоконъюнктивит.
о Окраска роговицы и конъюнктивы в нижнем сегменте часто наблюдается у пациентов с блефаритами (рис. 8).
NB! При синдроме сухого глаза предпочтительнее использовать раствор лиссаминового зеленого, чем 1% бенгальского розового, так как при почти идентичном окрашивании, первый вызывает меньшее раздражение тканей.
4. Другие тесты. В клинической практике иногда используют следующие тесты:
• Клиренс — флуоресцеиновый тест (индекс слезопродукции) заключается в размещении 5 мкл флуоресцеина на поверхности глаза и измерении окрашенной части фильтр-полоски Шримера, помещенной в нижний конъюнктивальный свод. Задержку клиренса наблюдают во всех случаях синдрома сухого глаза.
NB! Определение осмолярности слезной жидкости позволяет подтвердить диагноз и определить ответ на проводимую терапию синдрома сухого глаза.
• Определение осмолярности слезной пленки проводится при помощи различных техник и является точным методом диагностики. Пороговое значение осмолярности от 305 мОсм/л до 316 мОсм/л зависит от стабильности слезной пленки. Чаще всего используют пороговое значение в 308 мОсм/л, а значение 316 мОсм/л, по-видимому, различает легкую и умеренную/тяжелую степень синдрома сухого глаза.
Осмолярность слезной жидкости может не коррелировать с симптомами, но дает адекватную оценку эффективности лечения в долгосрочной перспективе.
• Компоненты слезы. Возможно оценить образец слезной жидкости на наличие маркеров, которые, как известно, меняют свою концентрацию при синдроме сухого глаза. Например, матриксная металлопротеиназа-9 будет повышена, а лактоферрин — снижен.
• Тест с нитью, прокрашенной феноловым красным. Для проведения этого теста используют нить, пропитанную в pH-индикаторном красителе. Нить одним концом помещают за нижнее веко и через 15 с измеряют ее увлажненную часть (нить меняет свой цвет с желтого на красный). Результат менее 6 мм указывает на отклонение от нормы. Этот тест похож на тест Ширмера, но занимает меньше времени.
• Менискометрия — измерение высоты нижнего краевого мениска.
• Импрессионная цитология измеряет количество бокаловидных клеток.
е) Лечение:
1. Стратегия. Основные причины развития синдрома сухого глаза, как правило, необратимы. Поэтому лечение направлено на смягчение симптомов и предотвращение повреждения глазной поверхности.
DEWS разработала руководство по лечению синдрома сухого глаза, основанное на более ранних принципах International Taskforce Guidelines for Dry Eye, в которых тактика лечения зависит от степени тяжести заболевания (ступени лечения 1-4).
Переход к следующей ступени лечения по DEWS возможен в случаях, когда предыдущая схема лечения недостаточна для уменьшения выраженности симптомов.
Ступень 1:
• Информирование пациента и коррекция диеты/окружающей среды
о Объяснение реальных результатов лечения и необходимости приверженности лечению.
о Объяснение пациенту важности мигательных движений при чтении, просмотре телевизора, использовании компьютера (экран компьютера должен находиться ниже зрительной оси для уменьшения размера глазной щели) и своевременной замены контактных линз.
о Оценка окружающей среды, например, уровня влажности в рабочем помещении.
о Пациентам с недостаточной мелкой моторикой (например, с ревматоидным артритом) следует рекомендовать использование специальных приспособлений для закапывания глазных капель (поставляемые производителем или самодельные).
о Предупредить пациента о возможном усугублении симптомов синдрома сухого глаза после проведения лазерной рефракционной хирургии.
• Оценка системных препаратов, которые принимает пациент для исключения возможных побочных эффектов и токсического воздействия препаратов. Прекращение, по возможности, местного лечения препаратами с потенциально токсическим воздействием/наличием консервантов.
• Использование заместителей слезы в том числе в виде гелей и мазей (см. ниже). Некоторые специалисты не рекомендуют использовать капли с консервантами пациентам с синдромом сухого глаза тяжелее легкой степени, заменяя их каплями без консервантов. В некоторых случаях можно рекомендовать муколитические средства.
• Патология век. Использование теплых компрессов и гигиена век при блефаритах. Восстановительная хирургия век (например, эктропион, энтропион, атония век или обнажение склеры) может быть показана на первой ступени лечения синдрома сухого глаза.
Ночной лагофтальм можно устранить при помощи заклеивания век перед сном, использовании плавательных очков во время сна или, в крайних случаях, боковой тарзорафией.
Ступень 2:
• Заменители слезы без консервантов рекомендованы некоторыми авторами как основная терапия ступени 2.
• Противовоспалительные препараты, такие как местные стероиды, пероральные препараты омега жирных кислот и, например, местный циклоспорин.
• Тетрациклины (лечение мейбомиита, розацеа).
• Окклюдеры слезных точек.
• Холинергические препараты, например, пилокарпин, цевимелин, ребамипид.
• Очки с отсеком для жидкости и очки с боковыми щитками.
Ступень 3:
• Капли на основе аутологической или пуповинной сыворотки.
• Контактные линзы.
• Постоянная окклюзия слезных точек.
Ступень 4:
• Системный прием противовоспалительных препаратов.
• Хирургическое вмешательство
о Хирургия век, например, тарзорафия.
о Трансплантация подчелюстной слюнной железы.
о Трансплантация слизистой оболочки или амниотической мембраны при развитии осложнений со стороны роговицы.
2. Заместители слезы. Заместители слезы имеют относительно простой состав, который уступает составу нормальной слезной пленки по количеству компонентов и сложности структуры. Заместители слезы имеют короткий период действия. Принцип их действия основан на замещении водной фракции слезной пленки.
Заместителей муцина не существует, а парафин лишь приближается по эффекту к липидам слезы. Частота инстилляций зависит от препарата и тяжести синдрома сухого глаза.
• Капли и гели. Существует большой ассортимент препаратов. Ни одна категория препаратов или действующих веществ не имеет преимуществ перед другими. Некоторые пациенты отдают предпочтение определенным глазным каплям исходя из собственных ощущений.
о Производные целлюлозы (например, гипромеллоза, метилцеллюлоза) используют при слабой выраженности симптомов.
о Карбомеры удерживаются на поверхности глаза и действуют значительно дольше, хотя могут вызывать ощущение размытости изображения у некоторых пациентов.
о Другие действующие вещества, например, поливиниловый спирт (повышает стабильность слезной пленки, эффективен при дефиците муцинового слоя), гиалуронат натрия, повидон, глицерин, полисобрат и пр.
о Диквафосол — новое действующее вещество, которое стимулирует нежелезистую секрецию водного, муцинового и липидного компонентов слезной пленки.
• Мази, содержащие вазелиновое (парафин) минеральное масло, применяют перед сном как дополнение к каплям или гелям. Использование мазей в дневное время затруднительно из-за затуманивания зрения. Некоторые специалисты не рекомендуют использовать мази длительно.
• Спреи для век наносятся на кожу век при закрытых глазах. В их состав обычно входят вещества на основе липосом, способствующие стабилизации слезной пленки и исключающие ее испарение.
• Искусственные импланты (вставки) слезы устанавливаются 1-2 раза в день, предполагают пролонгированное выделение слезозаместителя и являются препаратом выбора в некоторых случаях.
• Муколитические препараты. Ацетилцистеин 5% в каплях эффективен при развитии нитчатого кератита. Ацетилцистеин может вызывать раздражение глаза при инстилляции, имеет неприятный запах и небольшой срок хранения. В некоторых случаях возможно механическое удаление слизисто-нитчатого отделяемого.
• Консерванты являются потенциальным источником токсичности, особенно после проведения окклюзии слезной точки. В настоящее время разработано множество слезозаместительных препаратов без консервантов, в том числе в многодозовой форме. Следует отдавать предпочтение препаратам без консервантов при средней и тяжелой степени тяжести заболевания и при кратности инстилляции более 3-4 раз в день.
По возможности необходимо вводить в лечение препараты без консервантов и в терапии другой глазной патологии, например, глаукомы. Новые консерванты, такие как Polyquad и Purity, имеют меньшую степень токсичности, чем более старые, например, бензалкония хлорид.
• Препараты крови используются для лечения тяжелых поражений глазной поверхности, таких как синдром сухого глаза на фоне болезни трансплантата, синдрома Шёгрена, при эпителиальных дефектах после лазерной коррекции зрения (LASIK) и рецидивирующих эрозиях роговицы.
NB! Чрезмерное использование слезозаместительных препаратов с консервантами в составе может привести к токсическому поражению роговицы.
3. Окклюзия слезной точки. Окклюзия слезной точки уменьшает отток слезы, сохраняя таким образом собственную слезную жидкость и пролонгируя действие слезозаместительных препаратов. Этот способ лечения эффективен для пациентов с выраженным ССГ, а также для тех, у кого частое использование препаратов искусственной слезы не дало положительных результатов.
• Временная окклюзия слезной точки достигается введением в слезные канальцы силиконового окклюдера, который растворяется в течение нескольких недель. Одна из основных целей временной окклюзии — убедиться в том, что после постоянной окклюзии у пациента не появится слезотечение.
о Первоначально закрывают нижние слезные точки и осматривают пациента через 1-2 нед.
о При отсутствии симптомов сухого кератоконъюнктивита и слезотечения, окклюдеры удаляют из нижних слезных точек и выполняют постоянную окклюзию (см. далее).
о При выраженном сухом кератоконъюнктивите закрывают верхние и нижние слезные точки.
• Временная длительная окклюзия достигается с помощью силиконовых или пролонгированных коллагеновых окклюдеров, которые растворяются в течение 2-6 мес. (рис. 9).
о Осложнения окклюзии — выпадение окклюдеров, образование и распространение гранулем.
о Часть окклюдера, которая проходит в горизонтальной части слезного канальца, увидеть невозможно. При возникновении слезотечения ее можно попробовать вымыть физиологическим раствором, но это не всегда получается, в некоторых случаях требуется хирургическое удаление.
• Постоянную окклюзию выполняют пациентам с выраженным синдром сухого глаза, если временная окклюзия не привела к слезотечению. Не следует проводить постоянную окклюзию молодым людям, так как патология может иметь обратимый характер. Не следует проводить одномоментную окклюзию всех четырех точек.
о Постоянную окклюзию проводят после расширения слезной точки путем прижигания слизистой оболочки проксимального края слезного канальца. После успешной окклюзии необходимо наблюдать за реканализацией.
о Лазерная коагуляция менее эффективна, чем хирургическая термическая коагуляция.
4. Противовоспалительные препараты:
• Местные стероиды в низких дозах, такие как флуорометолон, являются эффективным дополнительным лечением при обострениях. Риск длительного лечения необходимо соотносить с возможной пользой от проводимой терапии.
• Добавки с омега жирными кислотами (например, омега-3 рыбное масло, льняное масло) могут оказать значительное позитивное влияние на симптомы и способствовать уменьшению объема местного лечения.
• Системное применение тетрациклинов в течение длительного курса (около 3 мес.) в относительно низкой дозировке снимает симптомы ассоциированного с СКК блефарита, особенно мейбомиита, а также снижает уровень медиаторов воспаления в слезной жидкости. На основании профиля безопасности предпочтительнее использовать доксициклин, а не миноциклин.
• Местное применение циклоспорина (обычно 0,05%) уменьшает Т-клеточное воспаление, что повышает количество бокаловидных клеток и способствует обратному развитию сквамозной метаплазии конъюнктивы.
5. Контактные линзы. Хотя долговременное ношение контактных линз может увеличить испарение слезной пленки, изменить ток слезного ручья и повысить риск присоединения инфекции, эти проблемы могут нивелироваться запасом жидкости, находящейся под линзой.
Кроме того, контактные линзы помогают облегчить симптомы, возникающие в результате вторичных изменений роговицы. Однако пациентов следует предупреждать о высоком риске развития бактериального кератита при использовании контактных линз.
Некоторые производители разработали контактные линзы, специально предназначенные для уменьшения дискомфорта и сухости глаз во время их ношения. Используемые материалы (силикон-гидрогель) сохраняют влагу в течение 12-16 ч и используются для однодневных контактных линз.
Окклюзионные газопроницаемые склеральные контактные линзы образуют резервуар физиологического раствора над роговицей и иногда используются при тяжелом синдроме сухого глаза с развитием дефектов роговицы. Силиконовые контактные линзы в настоящий момент не производятся.
6. Обеспечение достаточной влажности в помещении:
• Снижение комнатной температуры для минимизации испарения слезной жидкости.
• Увлажнение воздуха в помещении с помощью специального аппарата не всегда эффективно, так как аппарат не способен к существенному увеличению относительной влажности воздуха в средней по размеру комнате. Местное временное увеличение влажности возможно достичь ношением специальных защитных очков с влажной камерой или боковыми щитками, что не всегда удобно пациенту.
7. Другие варианты лечения:
• Инъекция токсина Cl. botulinum в орбикулярную часть круговой мышцы глаза помогает контролировать блефароспазм при выраженном синдроме сухого глаза. Инъекция в медиальный угол глаза ограничивает движения век, снижая отток слезной жидкости.
• Прием холинергических препаратов внутрь, например, пилокарпина 5 мг 4 раза в день, уменьшает симптомы синдрома сухого глаза и ксеростомии у пациентов с синдромом Шегрена. При развитии побочных эффектов (потливость, затуманивание зрения) возможно снижение их выраженности приемом цевимелина.
• Трансплантацию подчелюстной железы проводят при выраженном синдроме сухого глаза. Операция является чрезвычайно сложной, кроме того, возникает вероятность повышения содержания слизи в слезной пленке.
• Инстилляции сыворотки/аутологичной крови. Использование аутологичной или пуповинной сыворотки (20-100%) — компонента крови, остающегося после ее свертывания — в исследованиях у пациентов с синдромом сухого глаза показывает субъективные и объективные улучшения и в некоторых случаях способствует заживлению стойких дефектов эпителия.
Однако хранение и производство такой сыворотки сопряжено с определенными трудностями. Аутологичная капиллярная кровь (из пальца) является недорогой, легкодоступной и практичной альтернативой.
