а) Хирургические вмешательства. Удаление глаза или содержимого орбиты показано при злокачественных внутриглазных новообразованиях или опухолях орбиты, а также в ситуациях, когда слепой глаз болит или выглядит эстетически неприемлемо.
б) Энуклеация. Энуклеация (удаление глаза) показано в следующих случаях:
• Первичное внутриглазное злокачественное новообразование, когда другие методы лечения не эффективны. Опухоль остается интактной внутри глаза для проведения гистологического исследования.
• После тяжелой травмы, когда риск симпатической офтальмии перевешивает возможность восстановления зрения.
• Слепой болящий или эстетически неприемлемый глаз также возможно удалить, хотя операцией выбора считается эвисцерация.
1. Эвисцерация. При эвисцерации удаляют содержимое глаза, при этом склера и экстраокулярные мышцы остаются интактными. Обычно иссекается роговица для доступа к содержимому глаза (рис. 1).
Рисунок 1. Вид после эвисцерации
Сохранность склеры и отсутствие пересечения экстраокулярных мышц обеспечивает лучшую подвижность, чем при энуклеации. При эвисцерации повреждается содержимое глаза и не обеспечивается полноценный материал для гистологического исследования. Эвисцерацию не проводят при подозрении на злокачественное внутриглазное новообразование.
2. Экзентерация. При экзентерации удаляют глаз вместе с мягкими тканями орбиты (рис. 2). Показания для экзентерации орбиты следующие:
Рисунок 2. Экзентерация: (А) вместе с веками, 2 суток после операции; (B) пациент с рис. А спустя 6 мес.; (C) с сохранением век
• Злокачественная опухоль орбиты, как первичная, так и распространяющаяся из век, конъюнктивы, глазного яблока или придатков, если другие методы лечения имеют мало шансов на успех.
При локализации опухоли в переднем отделе орбиты возможно сохранить содержимое задних отделов орбиты, а при локализации в задних отделах орбиты возможно сохранить кожу век, чтобы выстлать ей полость орбиты (рис. 3).
После экзентерации экзопротез может крепиться к окружающей коже при помощи клея, к очкам или магнитами, интегрированными в кость края орбиты (рис. 3). Полость выстилают кожным или расщепленным лоскутом или оставляют заживать вторичным натяжением.
Рисунок 3. (А) Результат эвисцерации после заживления; (B) протез, фиксированный к очкам
• Незлокачественный процесс, такой как мукормикоз орбиты, является редким показанием.
в) Реабилитация:
1. Косметический тонкостенный протез. Косметический тонкостенный протез используется для ношения на субатрофированном или косметически неприемлемом глазном яблоке. Протез может восполнять объем и часто обеспечивает хороший косметический результат с хорошей подвижностью за счет переноса движения глаза.
2. Орбитальные имплантаты. Энуклеация или эвисцерация приводят к уменьшению объема содержимого орбиты. Большой протез без орбитального имплантата под ним не обеспечивает удовлетворительный результат из-за растягивания нижнего века под его весом и плохой подвижности.
Имплантат обычно устанавливают во время операции по удалению глаза, хотя вторичную имплантацию можно провести позже или заменить прежде установленный имплантат. Материалы для имплантата могут быть монолитными (неинтегрируемыми, например, силикон, акрил) или пористыми (интегрируемыми, например, полиэтилен, гидроксиапатит).
Прорастание фиброваскулярной ткани в интегрируемые имплантаты обеспечивает подвижность протеза. В пористые имплантаты можно установить ножку для улучшения подвижности в позднем послеоперационном периоде. Ножку необходимо покрыть in situ тканью, выстилающей полость, ее нельзя фиксировать непосредственно к протезу.
Подвижность имплантатов без ножки обычно также хорошая, особенно если имплантат завернуть в донорскую склеру или сетку, к которым фиксируются экстраокулярные мышцы.
• Анофтальмический синдром связан с неадекватным восполнением дефицита объема. Он характеризуется глубокой верхней пальпебральной бороздой, птозом, энофтальмом и ротацией верхушки протеза кзади (рис. 4).
Рисунок 4. Анофтальмический синдром справа
• Экструзия может возникать при использовании любого имплантата (рис. 5). Аккуратная постановка имплантата на достаточную глубину и покрытие хорошо васкуляризированной тканью имеет более важное значение, чем выбор материала для имплантата.
Рисунок 5. Экструзия орбитального имплантата
3. Глазные протезы. После энуклеации или эвисцерации в полость устанавливают конформер из силикона или акрила для поддержания конъюнктивальных сводов. Его оставляют до момента постановки искусственного глаза (рис. 6, 7). Первый слепок конъюнктивальной полости можно делать на сроке 6-8 нед. после операции.
Рисунок 6. Конформер, установленный в конъюнктивальную полость
