Регистрация результатов обследования ребенка с косоглазием
Стандартизация регистрации результатов значительно повышает качество оказания помощи пациенту и способствует взаимодействию внутри и между отделениями. При наличии стандартизированных записей гораздо проще контролировать результаты лечения, а использование нумерованной, а не описательной системы регистрации позволяет развивать электронную базу данных пациентов.
а) Регистрация результатов исследования сенсорных функций. На рисунке ниже приведен пример записи результатов исследования сенсорных функций. Такая форма записи не является всеобъемлющей и в некоторых случаях все еще требует дополнительных текстовых записей в свободной форме.
Простая форма для записи результатов исследования сенсорных функций.
б) Регистрация результатов исследования двигательных функций. С помощью схематического изображения можно стандартизировать записи результатов исследования двигательных функций. На той же схематической таблице можно регистрировать информацию о результатах cover-тестов с призмами, верзиях, дукциях и глазодвигательных нарушениях для дальнейшего их анализа как он проводился бы в присутствии пациента. Эта методика является модификацией системы Jampolsky.
в) Cover-тесты с призмами. Основной шаблон приведен на рисунок ниже. Результаты cover-теста с призмами записываются в соответствии с обозначениями, приведенными в таблице ниже. Горизонтальные девиации записываются над чертой, а вертикальные — под ней. Хотя чтобы запомнить условные обозначения не требуется много времени, их краткость позволяет быстро зафиксировать большой объем информации.
Например, 25(Δ)Е обозначает эзофорию 25(Δ), полностью контролируемую эзодевиацию, а 25(Δ)ЕТ означает эзотропию 25(Δ), манифестное отклонение. Квадратные скобки и подчеркивание передают дополнительную информацию. К примеру, 25(Δ)Е(Т) соответствует периодической эзотропии; 25(Δ)Е(Т) означает периодическую эзотропию, в основном контролируемую, тогда как 25(Δ)Е(Т) — периодическую эзотропию, в основном манифестную.
г) Верзии. Записываются результаты исследования шести верзий каждого глаза, соответствующие направлениям основных действий шести глазодвигательных мышц каждого глаза. Верзии оцениваются по девятибалльной шкале, где 0 соответствует нормальной верзии, гиперфункция оценивается от +1 до +4, и гипофункция — от -1 до -4. Результаты исследования верзий каждой из шести глазодвигательных мышц каждого глаза записываются на схеме в соответствующей ячейке.
д) Характеристики аномальных движений глаз. Чтобы дополнительно выделить нарушения движений глаз на схеме, можно ввести дополнительные символы. «А»- и «У»-паттерны выделяются с помощью косых линий.
е) Электронная история болезни и контроль результатов лечения косоглазия. Электронная история болезни очень удобна при контроле результатов оперативных вмешательств. Данные легко записываются в соответствующую форму и заносятся в электронную базу данных, которую можно использовать для повышения качества оказания помощи. Чтобы упростить и ускорить ввод данных, информация должна легко заноситься в стандартизированную форму при помощи выпадающих меню.
Описательные термины, используемые в традиционных ортоптических записях не легко адаптируются к электронной истории болезни, и необходимо свести к минимуму текстовые дополнения, чтобы ввод данных не занимал слишком много времени.
На рисунках ниже приведены примеры электронных форм регистрации данных для хирургического вмешательства по поводу косоглазия. На рисунке ниже показана общая часть электронной истории болезни, результаты офтальмологического осмотра, рефрактометрии, окончательный диагноз и план лечения. Каждый раздел снабжен выпадающим меню с перечнем часто встречающихся положений на выбор (хотя можно добавить и текстовые описания).
Форма для записи результатов исследования сенсорных и двигательных функций очень похожа на бумажную форму, ее можно быстро заполнить благодаря выпадающим меню.
В третью форму заносятся данные, касающиеся оперативного вмешательства. В верхнюю часть формы заносится информация, помогающая осуществлять наблюдение: тип косоглазия и результаты предоперационного обследования. Это позволяет быстро отыскать данные об операции с целью контроля результатов.
В электронной истории болезни каждого пациента возможно сохранение фотографий и видеозаписей. Записи автоматически присваивается диагностический индекс.
Компьютеризированные клинические записи позволяют создать современную систему хранения и поиска информации. Совершенствование системы доступа к данным облегчает контроль результатов оперативного лечения и позволяет более точно дозировать хирургическое воздействие с целью оптимизации исходов лечения.
Одним из измеряемых параметров является удовлетворенность исходом лечения, но также важна и удовлетворенность различными элементами оказания помощи. Пример формы для контроля удовлетворенности оказания помощи приведен на рисунке ниже.
С помощью этого основного шаблона можно схематически записывать результаты исследований,
в том числе cover-тестов с призмами в девяти позициях взора, верзии и глазодвигательные нарушения.
Основные направления движений шести глазодвигательных мышц каждого глаза.
С помощью нескольких дополнительных обозначений можно подчеркнуть особенности нарушений движений глаз.
Приведены примеры их использования на основном шаблоне.
Фотографии девяти позиций взора (А) и схема движений глаз (Б) пациента с левосторонним параличом шестого нерва и гиперфункцией нижней косой мышцы;
видно ограничение абдукции слева и «\/»-паттерн.
Первая панель электронной истории болезни, разработанной для ведения пациентов с косоглазием.
Выпадающие меню обеспечивают быстрый ввод информации.
Панель ортоптики электронной истории болезни разработана для записи результатов исследования сенсорных и двигательных функций при каждом осмотре.
Панель операции электронной истории болезни содержит данные для длительного контроля результатов.
