Методы осмотра и обследования ребенка с косоглазием
Осмотр пациента с косоглазием должен включать в себя:
• Оценку сенсорных функций (острота зрения, предпочтение фиксации, бинокулярное зрение, фузия, аккомодация и конвергенция).
• Исследование движение глаз.
• Осмотр глаз (осмотр с помощью щелевой лампы, исследование сред и глазного дна).
• Определение рефракции (у детей — циклоплегической). Может потребоваться дополнительное специальное обследование, в том числе на предмет наличия дисморфических признаков и неврологической симптоматики.
I. Исследование сенсорных функций:
а) Острота зрения. Существует множество тестов для определения остроты зрения у еще неговорящих и уже говорящих детей; одни из них более, другие менее эффективны. Они требуют навыков предъявления тестовых объектов и интерпретации теста. Важно точно определять остроту зрения при каждом визите. Следует определять остроту зрения и для дали, и вблизи. Для обеспечения воспроизводимости результатов, методики и формы записи визометрии должны быть стандартизированы, на каждой стадии развития дети должны обследоваться с применением соответствующих методик.
Существует огромное разнообразие тестов для определения остроты зрения, каждый их них имеет свои достоинства. Важно иметь систему тестов, позволяющих получать воспроизводимые результаты в каждой возрастной группе.
б) Методики зрительного предпочтения. Зрительное предпочтение — поведенческий метод оценки остроты зрения, применяющийся при обследовании очень маленьких детей. Принцип метода состоит в том, что ребенку интереснее смотреть на объекты с различимым рисунком, чем на объект, не имеющий видимого рисунка. Разрешение паттерна объекта уменьшается до тех пор, пока ребенок в состоянии сделать выбор. Пороговое разрешение, при котором ребенок не может сделать выбор, позволяет оценить остроту зрения.
При обследовании младенцев и детей в возрасте около двух лет можно пользоваться картами с решетками, например, тестами Keeler или Teller, а для обследования детей в возрасте от двух до трех лет больше подходят «исчезающие» оптотипы, такие как тест Cardiff.
в) Картинки Кау. Успешно используются таблицы для визометрии с картинками Кау, но они имеют тенденцию завышать остроту зрения. Эта методика используется для сравнения остроты зрения каждого глаза; доступна logMAR-версия этого теста.
г) Тесты подбора соответствия на основе logMAR. В возрасте примерно 3,5-4 года большинство детей способно выполнять тесты подбора соответствия на основе logMAR, которые могут предъявляться на карточках или на экране. Эти методики дают точный и воспроизводимый результат.
Если ребенок знает буквы возможно определение остроты зрения с помощью полной методики logMAR с применением таблицы logMAR (например, таблицы Bailey-Lovie). Важно сначала определять остроту зрения худшего глаза, поскольку дети обладают отличной памятью.
P.S. Тесты подбора соответствия, «matching tests» — ребенку в руки дается таблица или карточки, на которых изображены те же объекты, что и на таблице для визометрии. Ребенок должен указать, на какой объект в данный момент показывает исследователь.
д) Фиксационное предпочтение. Фиксационное предпочтение — простой и информативный тест для выявления амблиопии, который можно выполнять и при обследовании младенцев. Тест наиболее точен при косоглазии в десять и больше призменных диоптрий. Фиксационное предпочтение оценивается по централизации, устойчивости и сохранении фиксации (метод CSM — centrality, steadiness, maintenance). При «центральной» фиксации роговичный рефлекс находится в центре зрачка. «Устойчивая» фиксация не сопровождается нистагмом или осцилляторными движениями глаз. «Сохранением» фиксации называется способность продолжать фиксировать объект не ведущим глазом при прекращении окклюзии ведущего глаза.
Сохранение фиксации можно градуировать следующим образом: фиксация сохраняется после одного моргания или плавного следящего движения, или же определять промежуток времени после устранения окклюзии с ведущего глаза, во время которого сохраняется фиксация не ведущим глазом.
При ортофории фиксационное предпочтение можно оценить, искусственно вызвав отклонение глаза с помощью призмы 10- или 12-диоптрий, поместив ее перед глазом основанием вверх или вниз. Призма ставится вертикально, поскольку вертикальная фузия значительно меньше горизонтальной. Если острота зрения одинакова, фиксация должна альтернировать. Если выявлено фиксационное предпочтение, его можно оценивать так же, как и у пациентов с косоглазием.
е) Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис. Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис — одни из самых трудных для понимания функций. Частично это объясняется особенностями терминологии, частично — нашими ограниченными знаниями о том, как два глаза функционируют совместно. Физиологи и офтальмологи пользуются разной терминологией, что также способствует путанице. Хотя физиологи пользуются такими понятиями, как «гороптер» и «зона фузии Panum», офтальмолога они приводят в замешательство, поэтому он решает, что сенсорные аспекты косоглазия слишком сложны, чтобы иметь с ними дело, и оставляет их ортоптисту или теоретику. Это не может не вызывать сожаления, поскольку эти аспекты имеют практическое значение и влияют на лечение больного. Следует прояснить используемые определения.
Далее следует список дефиниций, который упростит исследование сенсорных функций пациентов с косоглазием, и описание, как мы пользуемся этой информацией при ведении больных.
ж) Корреспонденция сетчаток. Для реализации функции бинокулярного зрения воспринимаемые каждым глазом изображения должны совмещаться в затылочной коре. Совмещаются не картинки целиком, а накладываются друг на друга множество мелких фрагментов изображения, наподобие мозаики. Для формирования каждого кусочка мозаики требуется работа обеих, и правой, и левой, сетчаток. Таким образом, каждая зона сетчатки имеет корреспондирующую точку другой сетчатки, которая участвует в формировании в коре той же части мозаики. Нормальная корреспонденция сетчаток требует, чтобы центральные ямки обоих глаз обеспечивали формирование в коре одного и то же участка мозаики.
У пациентов с аномальной корреспонденцией в одном глазу имеется смежная с центральной ямкой зона сетчатки, участвующая в формировании изображения того же участка мозаики, что и центральная ямка сетчатки другого глаза.
з) Моторная и сенсорная фузия:
• Моторная фузия: способность физически двигать глазами таким образом, чтобы направлять их в одну сторону, что позволит корреспондирующим зонам сетчаток каждого глаза поворачиваться в направлении рассматриваемого объекта.
• Сенсорная фузия: получение изображения от каждой корреспондирующей зоны сетчаток и их совмещение в бинокулярных клетках затылочной коры.
Эти две функции неразрывно связаны друг с другом. Сенсорная фузия невозможна, если глаза направлены в разные стороны, а в механизме моторной фузии сенсорная фузия играет роль обратной связи. Сенсорная фузия возможна, когда работают механизмы моторной фузии. При отсутствии сенсорной фузии, у механизмов моторной фузии отсутствует обратная связь, и могут возникать двигательные расстройства, приводящие к нарушению выравнивания глаз.
и) Центральная (бифовеальная) и периферическая фузия. Для получения высококачественного единого изображения, необходимо слияние фовеальных изображений каждого глаза. Только при выполнении этого условия возможен стереопсис (восприятие глубины пространства). Этот механизм называется центральной или бифовеальной фузией. Возможно формирование двумя глазами более грубого единого изображения и при отсутствии качественных фовеальных картинок (например, у пациентов с амблиопичным глазом) и при отсутствии точного выравнивания глаз (например, у пациентов с малыми углами эзотропии). Такое явление называется периферической фузией.
к) Фузионные резервы (амплитуда фузии). Фузионными резервами называется интервал, в пределах которого механизмы моторной фузии способны обеспечивать совместную работу двух глаз. Он измеряется путем приставления к глазам все более сильных призм до появления у пациента двоения (т.е. до превышения амплитуды фузии). Призмы располагаются основанием внутрь, а затем основанием наружу, чтобы измерить фузионные резервы дивергенции и конвергенции. Вертикальные фузионные резервы измеряются путем расположения призмы основанием вверх и основанием вниз.
л) Бинокулярное зрение. Бинокулярное зрение буквально означает зрение двумя глазами, но как офтальмологи мы подразумеваем под этим нечто большее. Мы считаем, что использовать два глаза вместе и получать единое изображение лучше, чем пользоваться одним глазом. Даже если один глаз амблиопичный и не удается зарегистрировать стереопсис (восприятие глубины пространства), комбинированное изображение дух глаз имеет более высокое качество, чем изображение, получаемое одним глазом. Вероятно, термин единое бинокулярное зрение является предпочтительным. Он подчеркивает, что используются оба глаза и формируется одно изображение.
Единое бинокулярное зрение достижимо даже при нарушениях выравнивания глаз (например, при микротропиях); этот факт свидетельствует об определенной гибкости затылочной коры относительно информации, получаемой от корреспондирующих зон сетчатки, что и в таких условиях позволяет реализовывать единое зрение. Центральная (фовеальная) фузия не является обязательным условием для бинокулярного единого зрения. Достаточно фузии периферических зон сетчатки.
м) Стереопсис. Наиболее сложной функцией нашего зрения является стереопсис, обеспечивающий восприятие глубины пространства и представление о трех измерениях. Для реализации стереопсиса необходимо идеальное выравнивание глаз и высокое качество изображения с каждой центральной ямки; для тонкого стереопсиса необходима фовеальная фузия. Грубый стереопсис возможен и при микротропиях.
II. Количественная оценка корреспонденции сетчаток, бинокулярного зрения и фузии:
а) Тесты на корреспонденцию сетчаток. Исследовать корреспонденцию сетчаток у всех пациентов не обязательно. Важная группа пациентов — больные с манифестным косоглазием, но имеющие единое бинокулярное зрение без подавления одного изображения. У таких пациентов развиваются связи центральной ямки фиксирующего глаза и экстрафовеолярной зоны нефиксирующего глаза. Если имеется застарелая аномальная корреспонденция сетчаток, оперативное вмешательство с целью выравнивания глазных яблок приведет к восстановлению первоначального угла косоглазия в послеоперационном периоде или развитию диплопии.
б) Очки Bagolini. Очки Bagolini позволяют выявить аномальную корреспонденцию сетчаток без разделения полей зрения глаз. Этот тест требует хорошего взаимодействия и понимания, его проведение невозможно у маленьких детей. Поскольку линзы имеют исчерченность, точечный источник света воспринимается как прямая линия. Линзы перед каждым глазом повернуты под углом 90° друг к другу, поэтому при обоих открытых глазах точечный источник света (на расстоянии или 33 см или 6 м) воспринимается в виде креста. Тест позволяет получить информацию о супрессии и информативен еще в двух случаях:
1. У пациента, судя по положению роговичного рефлекса, имеется косоглазие, но при cover-тесте не отмечается движения глаза. Если при наличии явной девиации результаты теста с очками Bagolini нормальные, у пациента имеется аномальная корреспонденция сетчаток. Если подобная ситуация точно установлена у пациента со зрелой зрительной системой, хирургическое вмешательство приведет к постоянной диплопии.
2. Пациент с микротропией (синдром монофиксации). У этих пациентов имеются мельчайшие отклонения (которые трудно или невозможно выявить при cover-тесте), связанные с амблиопией и фовеальной скотомой. При проведении теста Bagolini выявляется аномальная корреспонденция сетчаток, пораженный глаз видит разрыв линии Bagolini.
в) Тесты на фузионные резервы. У пациентов с косоглазием, имеющих большие фузионные резервы, после оперативного лечения с большей вероятностью будет достигнуто правильное положение глаз. Исследование фузионных резервов у пациентов с манифестным косоглазием затруднено. Фузионные резервы можно исследовать с помощью синоптофора, но, поскольку это диссоциативный тест, интерпретация результатов может быть затруднена.
г) Четырехточечный тест Worth. В диагностике и лечении косоглазия значение четырехточечного теста Worth невелико. Это высоко диссоциативный тест (поскольку используются красное и зеленое очковые стекла). У пациентов, не способных к фузии в условиях проведения теста, может иметься достаточно хорошая фузия при отсутствии разделения полей зрения. Тест оценивает моторную, а не сенсорную фузию.
Тест состоит из четырех огней — двух зеленых, одного красного и одного белого. На один глаз надевается красное стекло (традиционно на правый), а зеленое — на другой. Тестовые огни предъявляются с соответствующей дистанции (вблизи или издали, в зависимости от типа проводимого теста). В результате возможны три варианта:
1. Фузия: когда видны четыре огня, у пациента имеется способность к фузии. На соответствующем расстоянии свет попадает на центральную ямку, таким образом исследуется центральная фузия. Если тест отрицательный (выявляется диплопия или супрессия), пациента можно переместить ближе к тестовым огням, чтобы свет падал за пределами центральной ямки, и таким образом исследовать периферическую фузию. Если белый огонь кажется зеленым, то доминантным является левый глаз, если белый огонь видится красным или розовым, доминирует правый глаз.
2. Диплопия: если пациент видит пять огней, у пациента имеется диплопия и отсутствует фузия.
3. Супрессия: если видны только три или два огня, у пациента подавляется один или другой глаз. Если пациент видит два огня, а затем три, имеется альтернирующая супрессия.
д) Исследование фузионных резервов (амплитуды). Лучше всего исследовать эти функции в свободном пространстве с помощью призм. Силу призм увеличивают, пока пациент не отметит диплопию. Если призмы располагаются основанием наружу, для восстановления бинокулярности глаза должны конвергировать. Силупризм увеличивают до тех пор, пока пациент способен восстанавливать бинокулярность и не пожалуется на двоение. Затем призмы располагаются основанием внутрь и глаза для поддержания бинокулярности дивергируют. У пациентов с вертикальным косоглазием можно исследовать вертикальные фузионные резервы.
Моторную фузию можно оценивать и у очень маленьких детей, помещая призму 20 диоптрий основанием наружу перед одним глазом; при этом отмечается, способен ли пациент преодолевать действие призмы. Если у ребенка имеется способность к моторной фузии, будет наблюдаться установочное движение.
е) Исследование стереопсиса. У пациента с определяемым стереопсисом должна иметься сенсорная фузия. Если тест на стереопсис положительный, тест на сенсорную фузию не нужен. Оценка стереопсиса должна производиться до разделения полей в других тестах, в том числе четырехточечном тесте Worth или cover-тестах. Маловероятно, чтобы у пациентов с явными манифестными отклонениями глаз удалось выявить стереопсис (хотя пациенты с малыми углами отклонениями и хорошей моторной фузией могут обладать некоторым стереопсисом). Тесты на стереопсис наиболее информативны у пациентов с периодическими девиациями или отклонениями при взгляде вдаль/вблизи. Пациенты, теряющие стереопсис при одном из этих состояний, нуждаются в неотложном лечении для его восстановления.
Чаще всего используются четыре теста на стереопсис:
1. Тест на стереопсис Lang: это простой тест, он не требует надевания очков для разделения полей зрения и может проводиться у очень маленьких детей (даже у годовалых). Диспарантность изображений составляет от 1200 до 200 дуговых секунд и поэтому позволяет оценивать лишь грубый стереопсис. Этот тест очень эффективен при оценке сенсорного статуса детей с глазодвигательными нарушениями и при скрининге.
2. Стереотест Titmus: при проведении этого теста используются поляризующие очки для разделения полей зрения двух глаз, его можно выполнять у детей в возрасте около двух-трех лет. Тест включает в себя три отдельных исследования (муха, круги и животные), что позволяет оценить остроту стереопсиса до 40 угловых секунд.
3. Стереотест TNO: в этом тесте для разделения полей зрения используются очки с красным и зеленым фильтром.
4. Стереотесты Frisby: эти тесты не требует каких-либо очков, что является их преимуществом. Тест проводится без разделения полей зрения. Эти тесты оценивают стереопсис вблизи. Некоторые пациенты обладают стереопсисом вдаль, но у них отсутствует стереопсис вблизи. Существуют тесты на стереопсис вдали (стереотест Frisby для дали), который информативен при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции с контролируемой девиацией при взгляде вдаль, но с эзотропией при взгляде вблизь.
ж) Аккомодация и конвергенция. Аккомодация и конвергенция должны оцениваться в обязательном порядке, когда это возможно, с использованием объекта для аккомодации вблизи. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А, accommodative convergence/accommodation — АС/А) следует определять у пациентов с диспарантностью (различием углов косоглазия?) вдали/вблизи. Однако измерения отношения АК/А у детей младше 5-6 лет затруднено, поскольку требует взаимодействия врача и пациента.
III. Исследование двигательных функций:
а) Угол первичного отклонения. Углом первичного отклонения называется угол косоглазия, измеряемый в первичной позиции взора в условиях полной коррекции аномалий рефракции. Фиксация удаленного (6 м) объекта осуществляется ведущим глазом при стандартном комнатном освещении.
б) Cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Полное обследование моторики глаза включает в себя cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Однако выполнять все эти тесты у всех пациентов нет необходимости (и это не всегда возможно). Исследование девяти позиций взора наиболее важно при обследовании пациентов с вертикальными девиациями и требует некоторого взаимодействия врача и пациента. У детей с горизонтальными отклонениями важно выполнить cover-тесты с призмами в первичной позиции, но также при взгляде вверх и вниз (для исключения «А-» и «V-» паттернов) и при взгляде в стороны, чтобы убедиться в равенстве первичного и вторичного углов отклонения (особенно у пациентов с экзотропией).
Девиации в девяти позициях взора выявляются при помощи cover-тестов с призмами. Применяются отдельные призмы, а не призменная линейка. Хотя при проведении cover-тестов с призмами могут возникать ошибки, знание тонкостей позволяет избежать ложных результатов и превращает этот тест в точный диагностический метод. Пациент фиксирует взгляд на далеко расположенном объекте и голова поворачивается таким образом, чтобы глаза занимали крайние положения взора. Для обеспечения воспроизводимости исследования важно, чтобы при проведении cover-теста с призмами глаза находились в крайних отведениях взора. Если нос перекрывает поле зрения одного глаза, можно повернуть голову, но ровно настолько, чтобы лишь восстановить фиксацию.
Призмы приставляются к паретичному глазу. При использовании отдельных призм можно нейтрализовать и вертикальные, и горизонтальные элементы, удерживая соответствующую призму перед паретичным глазом. Составлять вместе горизонтальные призмы неправильно, при больших девиациях может потребоваться устанавливать призмы перед каждым глазом.
После выполнения cover-тестов с призмами в девяти позициях взора для дали, определяется девиация вблизи в первичной позиции, обычно для этого используется объект для исследования аккомодации.
в) Верзии и дукции. Верзии — движения каждого глаза в отдельности, они исследуются при двух открытых глазах. Исследование верзий позволяет судить о наличии гипофункции, гиперфункции или рестрикции шести глазодвигательных мышц каждого глаза. При исследовании верзий в качестве объекта для фиксации двумя открытыми глазами используется фонарик; верзии оцениваются по девятибалльной шкале. Нормальные верзии соответствуют 0, гиперфункция оценивается от +1 до +4, а гипофункция — от -1 до -4.
При нормальной горизонтальной верзии склера должна скрываться спайкой век. Если склера едва видна, верзия оценивается как -1, при неспособности привести или отвести глаз более чем на половину нормального объема движений мышцы, верзия оценивается как -2. Невозможность привести или отвести глаз на четверть объема движений мышцы — как -3, и если глаз вообще не двигается из первичной позиции в объеме движений мышцы, такое ограничение подвижности оценивается как -4. Гиперфункция горизонтальных прямых мышц оценивается в зависимости от площади роговицы, скрытой спайкой век. При крайней степени гиперфункции скрывается половина роговицы, что обозначается как +4.
Гипер- и гипофункция косых мышц оценивается при сравнении подъема нижнего края лимба обоих глаз. Гиперфункция оценивается от +1 (что означает легкую гиперфункцию) до +4, когда в крайнем косом положении наблюдается отведение глаза. Гипофункция косых мышц оценивается от -1 до -4 (что означает невозможность вертикальных движений глаза из середины амплитуды движений исследуемой косой мышцы). Примеры четырех степеней гиперфункции косой мышцы приведены на рисунке ниже.
Дукции — это движения каждого глаза в направлении каждой глазодвигательной мышцы при окклюзии парного глаза. Если при исследовании верзий выявлена гипофункция, парный глаз прикрывается и сравниваются дукции и верзии для дифференцировки механических и неврологических причин косоглазия. При механической рестрикции будет наблюдаться одинаковое ограничение дукций и верзий. При параличе нерва, напротив, объем экскурсий глаза в направлении ограничения движений будет больше при прикрывании парного глаза (объем дукций превышает амплитуду верзий).
Четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы.
и) Наклон головы. У пациентов с вертикальными девиациями отклонения в первичной позиции с наклоном головы вправо и влево должны оцениваться с помощью отдельных призм (тест наклона головы Bielschowsky).
IV. Оценка торзии. Торзию можно измерить с помощью синоптофора и приблизительно — с помощью таблиц Hess. Оба метода являются диссоциативными и требуют специальных инструментов. Синоптофор позволяет оценивать торзию в различных позициях взора. Существует простой клинический метод измерения торзии с помощью пробной оправы с цилиндрами Maddox или с полосчатыми линзами Bagolini. Торзия оценивается в первичной позиции взора и при взгляде вниз. Оба метода можно применять уже в пятилетием возрасте.
а) Цилиндры Maddox. Два цилиндра Maddox вертикально устанавливаются в пробную оправу. Пациент с торзионной диплопией видит две красные линии, одну горизонтальную и одну наклонную. Медленно поворачивая один, а затем другой цилиндр Maddox, можно установить, каким глазом пациент видит горизонтальную линию, а с какой стороны имеется торзия. Поворачивая цилиндр Maddox в пробной оправе до тех пор, пока пациент не увидит две параллельные линии, можно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы. При сочетании вертикальной и торзионной девиации (что часто встречается при параличах четвертого нерва) пациент видит две линии, одну над другой, и с легкостью делает так, чтобы они стали параллельны.
При отсутствии вертикальной девиации пациент часто затрудняется сказать, параллельны ли линии или нет, поскольку они сливаются одна с другой. В пробную оправу можно вставить вертикальную призму и таким образом разделить изображения, что позволит пациенту увидеть две линии. Для оценки торзионной диплопии при взгляде вниз пациент запрокидывает голову назад, а пробная оправа спускается вниз на нос пациента.
б) Линзы Bagolini. Для оценки торзии линзы Bagolini в пробной оправе применяются так же, как и цилиндры Maddox. Пациент видит две линии, которые также можно ориентировать параллельно. Преимуществом линз Bagolini является то, что тест не сопровождается разделением полей, это позволяет оценить цикловертикальную фузию.
в) Информацию о торзии в различных позициях взора можно получить, оценив положение центральной ямки относительно диска зрительного нерва с помощью непрямой офтальмоскопии или фотографий сетчатки.
V. Тесты форсированной дукции и оценка мышечного усилия (forced generation tests). Тесты форсированной дукции позволяют получить важную информацию о рестриктивном косоглазии. У маленьких детей тест форсированной дукции выполняется под общей анестезией и обязательно должен выполняться в начале каждого оперативного вмешательства по поводу косоглазия. Выполнение тестов форсированной дукции у детей постарше, взаимодействующих с врачом, возможно в клинике под местной анестезией.
Оценка мышечного усилия — важная часть обследования пациента с парезами нервов (в том числе с синдромом Duane). Она выполняется только при взаимодействии с пациентом. Этот тест позволяет определить, в какой степени девиация обусловлена парезом нерва, а в какой степени она является результатом рестриктивных изменений мышцы-антагониста. У пациента с парезом наружной прямой мышцы глаз удерживается у лимба с височной стороны зубчатым пинцетом и смещается в сторону приведения. Затем пациента просят отвести глаз, оценивается усилие (со стороны наружной прямой мышцы).
VI. Аномальные положения головы. Аномальное положение головы может наблюдаться в одном из трех измерений: повороты лица (вправо или влево), запрокидывание назад или наклон вперед и наклон головы вправо или влево. При помощи гониометра можно количественно оценить аномальное положение головы.
VII. Офтальмологическое обследование пациентов с косоглазием. Невозможно переоценить значение детального офтальмологического обследования пациентов с косоглазием и амблиопией. Существует несколько состояний, проявляющихся косоглазием или ухудшением зрения и требующих неотложного или срочного лечения, которые у пациентов с амблиопией могут оставаться недиагностированными. При отсутствии тщательного офтальмологического смотра могут быть пропущены такие состояния, как внутричерепная гипертензия, ретинобластома и врожденная катаракта. Оценка положения и подвижности век может дать ценную для диагностики косоглазия информацию.
Изменения глазной щели при синдроме Duane, аберрантная иннервация при врожденных параличах третьего нерва и паралич седьмого нерва при синдроме Мебиуса — примеры ситуаций, в которых изменения век способствуют диагностике.
Оптимальным методом исследования переднего сегмента является осмотр на обычной или портативной щелевой лампе. Для исключения афферентного зрачкового дефекта до закапывания мидриатиков выполняется тщательное исследование зрачков. При определении рефракции можно выявить помутнение оптических сред или лейкокорию. Непрямая офтальмоскопия — важная часть обследования пациентов с косоглазием, в ходе которой можно получить подробную информацию о помутнении оптических сред, также детальное исследование сетчатки и зрительного нерва позволят диагностировать другие причины нарушений зрения, например, аномалии зрительного нерва, дистрофии фоторецепторов и макулярную патологию.
Для исключения таких состояний, как гипоплазия зрительного нерва, которую легко упустить при непрямой офтальмоскопии, должно выполняться исследование глазного дна под большим увеличением (прямым офтальмоскопом или биомикроскопия с помощью щелевой лампы).
При необъяснимом ухудшении зрения может потребоваться проведение специальных исследований, например, регистрации зрительных вызванных потенциалов или электроретинографии; при некоторых заболеваниях показано лучевое исследование нервной системы и глазницы. В исследовании зрительного нерва и строения сетчатки все больше возрастает значение оптической когерентной томографии (ОКТ).
С помощью ретинальной фотографии можно оценить торзию и предположить степень участия каждого глаза в развитии торзионной диплопии.
Пациент поворачивает один из цилиндров Maddox до тех пор,
пока линии не станут параллельными; можно количественно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы.
а - Два цилиндра Maddox расположенные вертикально в пробной оправе при наличии у пациента диплопии создают картинку двух горизонтальных линий.
б - Для оценки торзии при взгляде вниз, пробная оправа спускается на нос, а голова запрокидывается назад.
Оценка мышечного усилия наружной прямой мышцы глаза.
Тест форсированной дукции у ребенка перед операцией после проведения анестезии.
Выполняется аддукция (А), абдукция (Б) и косое приведение (В) глаза.
Гониметр. Этот инструмент, применяющийся хирургами-ортопедами для измерения углов суставов,
может использоваться для оценки аномального положения головы.
ОКТ пациента с гипоплазией правого зрительного нерва
и миелиновыми волокнами левого диска зрительного нерва.
