Организация кабинета и инструменты офтальмолога занимающегося косоглазием
Хирургия косоглазия является самостоятельной подспециальностью. Оказание высококачественной помощи требует стратегического планирования и соответствующей реализации, для чего необходима система оказания помощи от первичного звена в течение всего лечебного процесса до исхода заболевания и контроля качества оказания помощи по окончании лечения.
Хотя количество операций по поводу косоглазия снижается, лечение амблиопии и косоглазия составляет большую часть нагрузки на большинство детских офтальмологов. Я выскажу несколько идей об организации и управлении эффективным и рациональным лечением косоглазия. Я особо подчеркиваю важность дружественного непугающего окружения (материального и эмоционального) и фундаментальных принципов точного документирования и контроля клинической эффективности лечения.
Часто организация нашего клинического пространства ограничивается неподвижными стенами, дверями и окнами, зачастую расположенными далеко не идеально. Иногда представляется возможность начать с чистого листа бумаги, и тогда возникает несколько принципиальных вопросов. Какой длины должен быть смотровой кабинет? Все ли кабинеты должны быть одного размера? Как наиболее эффективно распланировать пространство при ограниченной площади?
а) Планировка кабинета офтальмолога. Размеры смотрового кабинета для обследования детей с косоглазием определяются необходимостью измерения остроты зрения при помощи таблиц для визометрии Snellen с расстояния 6 м (20 футов). Однако тесты, основанные на логарифме минимального угла разрешения (logMAR) являются более точным методом визометрии. Многие из этих тестов можно проецировать или предъявлять на дисплее компьютера, таким образом, необходимое расстояние может меняться.
Другие факторы, определяющие длину смотрового кабинета — это минимальное расстояние, необходимое, чтобы избежать аккомодации, которая влияет на результаты определения первичного угла отклонения и результаты других тестов, для выполнения которых требуется некоторое расстояние, например, на стереопсис вдаль и тесты на фузию. Максимальный объем аккомодации при взгляде на объект аккомодации с расстояния шести метров составляет примерно одну восьмую диоптрии, что клинически незначимо.
На расстоянии четырех метров аккомодация выключается не полностью и может влиять на результаты определения первичного угла отклонения (угол отклонения в первичной позиции при взгляде вдаль при выключенной аккомодации). По крайней мере, несколько кабинетов должны иметь в длину шести метров для точной оценки движений глаз. Однако эти кабинеты совсем не обязательно должны быть прямоугольными. Чтобы наилучшим образом использовать ограниченную площадь, кабинеты могут быть «сцепленными» таким образом, что в широком конце комнаты размещаются исследователь с пациентом, а в узком предъявляются объекты для исследования фиксации и остроты зрения.
б) Объекты для исследования фиксации и остроты зрения для дали. У детей бывает непросто определить точные значения первичного угла отклонения. Невозможность точных измерений функций для дали — частая причина хирургических ошибок, поскольку у многих детей с косоглазием наблюдается расхождение углов отклонения при взгляде вблизи и вдаль. Оперативные вмешательства на основании измерений угла отклонения для близи (который легче измерить) могут приводить к чрезмерной или недостаточной коррекции для дали.
Для обследования детей с косоглазием необходимо иметь интересные объекты для фиксации взгляда вдали. Буквы таблицы для визометрии Snellen недолго будут привлекать внимание ребенка. Необходимы различные объекты фиксации, в том числе требующие большей разрешающей способности, чем другие. Персонажи мультфильмов и мягкие игрушки на расстоянии шести метров представляют для ребенка больший интерес. На экране телевизора можно демонстрировать записи DVD, также существует множество компьютерных программ для фиксации и определения остроты зрения (в том числе Apps для iPad и мобильных телефонов).
в) Инструментарий. Для обследования пациента с косоглазием требуется некоторое оснащение. Этот перечень не является исчерпывающим, но подчеркивает, что если необходимого инструмента не окажется под рукой, тест не будет выполнен.
1. Окклюдор для выполнения cover-теста: полупрозрачный окклюдор (Spiel,ann) позволяет видеть прикрываемый глаз.
2. Отдельные призмы (наиболее точными являются квадратные призмы Berens) для выполнения cover-тест с призмами: отдельные призмы имеют некоторые преимущества перед призменными линейками («prism bar», инструмент наподобие скиаскопической линейки с призмами— прим, перев.). Чем больше площадь призмы,тем фиксируемый объект лучше визуализируется пациентом, и тем легче исследователю наблюдать за глазом пациента. И горизонтальные, и вертикальные отклонения одного глаза можно корригировать одновременно.
3. Объекты для определения остроты зрения вблизи для определения угла отклонения при взгляде вблизи, поскольку в этих условиях усиливается аккомодационный стимул (особенно полезно при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции).
4. Тесты на стереопсис вблизи (Lang, Frisby, TNO, Wirt).
5. Цилиндры Maddox или линзы Bagolini для измерения торзии.
6. Фонарик для фиксации взгляда.
«Сцепленная» планировка двух ортоптических кабинетов длиной 6 м,
позволяющая максимально использовать имеющуюся площадь.
а - При использовании телевизора с соответствующими возрасту видеопрогоаммами улучшается фиксация вдаль, что позволяет более точно оценить функции для дали.
б - Набор инструментов для обследования больного с косоглазием.
С помощью отдельных призм, удерживаемых одной рукой,
можно оценить вертикальное и горизонтальное отклонение одновременно.
