Взаимодействие офтальмолога с ребенком при косоглазии
Первый визит к офтальмологуможет пугать ребенка. Дети могут быть слишком малы, чтобы понимать, что происходит и почему нужно долго ожидать приема врача, им может передаваться беспокойство родителей. Ребенку нужно закапывать мидриатик. Во время первого визита сформируйте положительный опыт как для ребенка, так и для родителей; если осмотр не был травматичным, в ходе последующих визитов удастся получить больше информации.
Зона ожидания должна быть дружественной к ребенку. Деятельность аниматоров значительно улучшает общую атмосферу зоны ожидания, облегчает стресс родителей, что отражается на поведении ребенка.
При первом визите для получения максимума информации применяются следующие приемы:
1. Наблюдение: выполняется во время беседы с родителями или во время игры ребенка. Наблюдайте за зрительным поведением и обратите внимание на аномальное положение головы или видимое косоглазие.
2. Стереотест Lang: он может проводиться в форме игры; сначала тест можно провести с родителем или сиблингом. Это хороший первичный тест, поскольку он не пугает ребенка (не требует надевания специальных очков).
3. Оценка фиксации вдаль с помощью DVD: DVD с записью для детей, демонстрируемый в дальнем конце смотрового кабинета — удобный объект для фиксации вдаль, позволяющий провести cover-тесты и определить предпочтения фиксации.
4. Циклоплегики в каплях: 1% циклопентолат, закапанный за 30 минут перед определением рефракции подходит большинству детей. Наилучших результатов удается достичь, когда капли закапывает не исследователь, а другой сотрудник в отдельном кабинете. Следует применять местный анестетик (0,5% проксиметакаин), что значительно уменьшает дискомфорт капель с циклоплегиком.
Когда не удается достичь циклоплегии с помощью циклопентолата, можно использовать 1% атропин. Если инстилляция капель в клинике оказывается слишком травматичной для ребенка, атропин в каплях или в мази родители могут закапывать дома перед посещением клиники.
5. Если не удалось исследовать глазное дно, необходимо попытаться сделать это снова в другой день. Иногда при подозрении на патологию глазного дна для фундоскопии требуется физически зафиксировать ребенка.
6. Осмотр диска зрительного нерва необходимо выполнять под большим увеличением при прямой офтальмоскопии или при биомикроскопии при помощи щелевой лампы, эти методы обеспечивают гораздо лучшее изображение. Важное значение имеет повторный осмотр диска зрительного нерва и глазного дна у детей с рефрактерной к лечению амблиопией для исключения других причин плохого зрения, таких как гипоплазия зрительного нерва.
7. Ручная щелевая лампа: можно провести осмотр ребенка и на «взрослой» щелевой лампе, но маленьких детей легче осматривать при помощи ручной щелевой лампы.
а) Роль ортоптиста. В клинике, занимающейся лечением косоглазия, ортопгист играет очень большую роль. Однако важно, чтобы хирург-страболог мог самостоятельно провести полное обследование пациента. Только обследовав пациента самостоятельно, хирург сможет понять тонкости клиники косоглазия. При лечении косоглазия должен реализовываться мультидисциплинарный подход.
Врач должен уметь выполнять исследования сенсорных и моторных функций; все более возрастает роль ортоптистов, им приходится выполнять исследования, традиционно находившиеся в компетенции офтальмологов, например, определять рефракцию.
б) Практика сбора анамнеза: выявление клинически важных деталей. Обязательны предметное изучение жалоб и анамнеза. Сбор анамнеза не должен занимать много времени, но его следует проводить тщательно и предметно. Важно выяснить следующие обстоятельства:
1. Наблюдения родителей относительно косоглазия: глаз отклоняется наружу или внутрь, какой глаз чаще всего поражается, косоглазие перемежающееся или постоянное, изменения картины косоглазия, когда ребенок устал или болен.
2. Другие офтальмологические симптомы: наблюдаются ли какие-либо сопутствующие нарушения, например, закрывание одного глаза на ярком свету, нет ли двоения, и не замечали ли родители вертикального компонента косоглазия или сопутствующих изменений положения век.
3. Офтальмологический анамнез: оказывалась ли какая-либо офтальмологическая помощь (в том числе заклеивание или назначение очков), травма или ранее выполненные оперативные вмешательства по поводу косоглазия.
4. Общий анамнез: имеющиеся системные или неврологические заболевания; беременность, роды и развитие ребенка; принимавшиеся препараты и имеющиеся аллергии.
5. Семейный анамнез: носил ли кто-нибудь из членов семьи в детстве очки, случаи «ленивого глаза» или оперативные вмешательства по поводу косоглазия; имеются ли в семейном анамнезе какие-либо офтальмологические или системные наследственные заболевания.
Синдром Crouzon. У пациента с синдромом Crouzon наблюдается V-паттерн и отклонение кверху при приведении.
