Лобные (произвольные) глазные движения. Deviation conjuguee
Способность к выполнению по внутреннему побуждению или по команде глазных движений в определенном направлении локализуется во второй лобной извилине. Одностороннее поражение коры в этом участке или повреждение фронтопонтинных путей, идущих через внутреннюю капсулу, приводит к развитию (большей частью временному) Deviation conjuguee. Восстановление все же может быть и несовершенным, благодаря чему остается невозможность к совершению движений глаз (по команде или произвольно) или же эти движения затруднены.
В отношении топической диагностики следует в таких случаях выяснить, а какой мере при этом поврежден также и затылочный фиксационный механизм или же он остается совершенно не задетым. Несмотря на невозможность выполнения движений глаз по приказу — независимо от того, имеется ли одновременно Deviation conjuguee или нет,— могут быть сохранены оптически вызываемые установочные движения и следовые движения.
При сохранности оптически вызываемых установочных движений отмечается следующее. Вспыхивающий на периферии поля зрения свет или быстрое движение руки исследователя способны вызвать, например, быстрое отклонение глаз в этом направлении. Если же взгляд в этом направлении таким путем не вызывается, то наиболее сильным раздражением, которое иногда у апатичных пациентов способно все же вызвать оптическое установочное движение, является приближение человеческого лица слева или справа (метод, который применим также для выявления гемианопсии у оглушенных больных).
При сохранности следовых движений отмечается следующее: больной в состоянии, например, следить взглядом за медленно движущимся пальцем или, при фиксации рассматриваемого объекта, сохранять эту фиксацию в то время, как исследующий медленно поворачивает голову пациента в сторону (быстрые повороты были бы равнозначны исследованию вестибулярного аппарата). Если эти попытки не приводят к положительному результату, то все же иногда удается, если показывать больному на неподвижно стоящей цифровой шкале (например, на шкале Мадокса) медленно одну цифру за другой, вызвать у него макроскопически видимое отклонение глаз (лазательные движения — Kletterbewegungen).
В незначительной степени в виде намека может, наконец, сохраниться и оптокинетический нистагм.
Само собой понятно, что в этих случаях следовало бы исследовать и возбудимость лабиринта в отношении сочетанных глазных движений и нистагма.
Кажется, что иногда при выключении фронтальных центров взгляда фиксационный механизм как бы «расторможен». Фиксация стала в известной степени спастической. Больной не может больше оторвать взгляда от фиксируемого им объекта. Только внезапное резкое отклонение головы или закрывание глаз приводит к тому, что другие, например лабиринтные, влияния вновь пробиваются и вызывают выраженные сочетанные движения глаз.
Диагностические правила произвольных движений глаз
Мы вкратце суммируем значение вышеизложенных методов исследования. Потеря вестибулярной возбудимости глазных мышц указывает на поражение ствола. В этих случаях не удается никакими другими путями вызвать глазные движения (благодаря перерыву всех механизмов, обеспечивающих движения взгляда).
Потеря затылочного фиксирующего механизма (оптически вызванные установочные движения, следовые движения, «лазательные движения», оптокинетический нистагм) и фронтальных движений взгляда (движения по команде — Komandobewegungen) при сохранности вестибулярной возбудимости глазных мышц указывает на иптактпость элементарного аппарата глазных движений в стволе мозга. Других указаний в отношении топической диагностики, однако, это не дает.
Потеря способности к произвольным движениям в одном или обоих направлениях при сохранности затылочного фиксирующего механизма и вестибулярной возбудимости указывает на поражение противоположной (или обеих) лобной доли или противоположного (или обоих) лобнопонтинного пути.
Изложенная последовательность от низших к наивысшим сегментам выражает также закономерные комбинации, встречающиеся в клинике. Другие сочетания невозможны. Пациенты с комбинацией симптомов «против правила» должны быть дополнительно исследованы в отношении истерии или симуляции.
