Наружное исследование при травме глаза. Осмотр конъюнктивы, роговицы
Голову, лицо, периорбитальные ткани и веки следует осматривать в условиях хорошего освещения. Следует акцентировать внимание на наличие экхимозов, отека, птоза, ранений и инородных тел. При наличии энофтальма или экзофтальма их степень следует измерить при помощи экзофтальмометра Гертеля (Hertel). При наличии птоза необходимо оценить функцию леватора и измерить ширину глазной щели.
При наличии ран лица или век засохшая кровь может скрывать подлежащие ткани, в таком случае кровь следует смыть при помощи стерильного изотонического раствора или раствора перекиси водорода. Затем края раны следует осторожно раздвинуть и внимательно осмотреть для определения глубины раны и выявления инородных тел. Раны, которые поначалу казались поверхностными, при более детальном осмотре часто оказываются более глубокими.
В случае обширных периорбитальных ранений для адекватной оценки степени имеющихся повреждений может потребоваться осмотр пациента в условиях местной анестезии и седации или даже под общей анестезией.
С особенным вниманием следует отнестись к ранениям, захватывающим край века или слезоотводящие пути. В таких случаях следует избегать использования зубчатого зажима, так как это может повлечь за собой дальнейшее повреждение тканей.
Периорбитальные ткани следует тщательно пропальпировать для выявления крепитации (ощущение перемещения подкожного воздуха) или дефектов костей глазницы. Проверяют также сохранность функции подглазничного нерва путем легкого касания щеки под глазом ватным тампоном или другим подобным способом. Наличие подглазничной гипестезии, крепитации, энофтальма и деформации глазницы указывает на взрывной перелом орбиты.
Осмотр конъюнктивы при травме глаза
Конъюнктиву следует осмотреть на наличие хемоза, субконъюнктивальных кровоизлияний, эмфиземы, инородных тел (включая контактные линзы), царапин и ранений. Наличие геморрагического хемоза может свидетельствовать об открытой травме глаза, особенно при наличии кругового хемоза в сочетании с субконъюнктивальной пигментацией. Конъюнктивальная эмфизема (видимое скопление воздуха под конъюнктивой) может указывать на перелом пазухи. Для выявления повреждений конъюнктивы можно использовать окраску флюоресцеином или бенгальским розовым.
При наличии ранений конъюнктивы при помощи тщательного осмотра под местной анестезией следует исключить повреждение подлежащей склеры и наличие инородных тел в ране.
После исключения открытой травмы глаза верхнее веко следует вывернуть и осмотреть на наличие инородных тел. Нужно также тщательно осмотреть верхний конъюнктивальный свод с целью выявления инородных тел, что выполняется посредством «двойного выворота» — верхнее веко выворачивают с помощью векоподъемника Демарра, который вводят под тарзальную пластинку уже вывернутого века.
Осмотр роговицы при травме глаза
Роговицу осматривают постепенно, в направлении спереди назад. Сначала осматривают эпителий роговицы на предмет выявления эрозий (при помощи окрашивания роговицы флюоресцеином) и инородных тел. При их обнаружении следует также осмотреть тарзальную конъюнктиву для исключения инородных тел. Линейные эрозии роговицы усиливают подозрение в наличии одного или более инородных тел, расположенных субтарзально.
Строму роговицы осматривают на предмет выявления инородных тел (производят оценку их локализации, длины, ширины и глубины залегания), а также ранений и изъязвлений; результаты осмотра записывают в медицинской карте пациента. При выявлении ранения проводят пробу Зейделя (Seidel) для определения, является ли оно проникающим:
1. Плотный слой флюоресцеина наносят на подозреваемый участок, который затем осматривают в синем кобальтовом свете.
2. Если внутриглазная жидкость вытекает через рану, можно наблюдать ярко-зеленый ручеек на более темном фоне. Флюоресцеиновый краситель в большой концентрации не светится, а вытекающая жидкость разбавляет его, что способствует появлению флюоресценции.
3. В спорных случаях может потребоваться легкое нажатие на бульбарную конъюнктиву для явного определения истечения ВГЖ. Данную манипуляцию следует производить с большой осторожностью.
В случае инфекционного кератита (язва роговицы) с роговицы берут соскоб для микробиологического исследования путем микроскопии мазка и посева материала соскоба.
Десцеметову мембрану и эндотелий роговицы осматривают на предмет выявления разрывов и складок, особенно при наличии отека стромы. Родовая травма вследствие применения щипцов может повлечь за собой вертикальные разрывы десцеметовой оболочки с отеком стромы и помутнением роговицы.
В случае химических ожогов отмечают степень разрушения роговичного эпителия и вовлечения стромы. Осматривают прилежащие лимб, конъюнктиву и склеру для выявления участков ишемического некроза и побледневших сосудов. Признаки поражения лимба ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, так как в лимбе содержатся стволовые клетки роговичного эпителия.
Учебное видео флюоресцеиновой пробы для выявления дефекта роговицы
