Осложнения декомпрессии глаза. Показания к декомпрессии при экзофтальме
Частота осложнений после декомпрессивных операций зависит от используемых методик. После трансфронтальной декомпрессии возможны все тс осложнения, которые встречаются в практике нейрохирурга. Больным требуется более длительное лечение в стационаре. После костных декомпрессий, в т. ч. и с эндоскопическим доступом, наиболее часто встречается диплопия. Так, при удалении двух стенок орбиты диплопия развивается у каждого десятого больного, а при резекции трех стенок этот показатель варьирует от 3 до 19%.
Осложнения после внутренней декомпрессии встречаются реже. N. Olivary, имея большой опыт проведения трапепальпебральной декомпрессии, наблюдал диплопию у 4% больных. По нашим данным, послеоперационная диплопия появляется с таким же постоянством (4%), причем у большего числа больных она носит временный характер и через 2-4 нед. исчезает.
Механизм развития послеоперационной диплопии после удаления костных стенок орбиты можно представить следующим образом. При удалении нижней стенки орбиты под влиянием внутриорбитального давления нижняя прямая мышца и орбитальная клетчатка смещают глаз книзу по отношению к его оси, а сокращение нижней прямой мышцы дополнительно отклоняет сю книзу.
Трансантральное удаление нижней и внутренней стенок приводит к смещению увеличенною в объеме содержимого орбиты не только вниз в верхнечелюстную пазуху, но и медиально в решетчатую, что резко смещает глаз относительно его оси и приводит к стойкой диплопии. Нельзя исключить и повреждения той или иной мышцы в процессе операции. Таким образом, декомпрессивные операции могут приводить к осложнениям, ухудшающим качество жизни больных. Чем больше объем декомпрессивного вмешательства, тем вероятнее появление тяжелых осложнений.
В связи с этим вызывает недоумение неоправданное расширение показаний к декомпрессивным операциям, что характерно для последних лет. Имея достаточный опыт проведения подобных операций, позволим их сформулировать следующим образом.
Декомпрессивные операции показаны:
- при быстронарастающем экзофтальме, когда нет положительных результатов от глюкокортикоидной терапии;
- если имеются противопоказания к гормональной - ГКС терапии;
- если больной сам осознанно отказывается от глюкокортикоидной терапии;
- если прогрессируется оптическая нейропатия из-за экзофтальма на фоне лечения гормонами;
- если даже при проводимой ГКС терапии, операции-тарзорафии имеется риск разрыва роговицы в связи с быстропрогрессирующим экзофтальмом;
- если больной жалуется на выпучивание глаз и сам хочет устранить данное состояние с помощью данной операции;
- когда планируется корригирующая операция на мышцах в связи наличием косоглазия на фоне экзофтальма.
У молодых пациентов косметический недостаток к тому же приводит к развитию комплекса неполноценности, иногда развивается депрессия, что чаще наблюдается у молодых женщин. Однако не являются исключением и мужчины, особенно работающие в бизнесе, связанном с постоянным общением с людьми.
Декомпрессивные операции возможны, если в первые дни глюкокортикоидного лечения отсутствует положительный эффект и по тем или иным причинам нарастает угроза утраты зрения. Перед врачом всегда стоит сложный вопрос: какому виду декомпрессии отдать предпочтение. Совершать выбор по принципу «чем владею» при отечном экзофтальме нельзя. Декомпрессивная операция всегда должна быть индивидуальной. Следует помнить, что латеральный доступ менее опасен для больного, но при развитой форме оптической нейропатии, особенно когда утолщена внутренняя прямая мышца, он малоэффективен.
