Причину косоглазия у больных эндокринной миопатией обсуждают на протяжении многих лет. Существует мнение, что большую роль играет нарушение сократительной способности мышц, в направлении действия которых ограничен объем движений глаз. Наряду с этим не отвергают в качестве первопричины спайки и вторичные контрактуры мышц-антагонистов, которые служат механическим препятствием повороту глаза.
У больных с малым углом косоглазия (до 10°) восстановить бинокулярное зрение можно с помощью призматических очков. Однако более устойчивый эффект дает хирургическая коррекция диплопии, первые сведения о которой появились чуть более 40 лет тому назад в работах J. Miillcr и соавт..
По данным Н. Sugar, М. Mounts, описанные методики операций на мышцах позволяют добиться коррекции более чем у 50% больных. Несмотря на относительно небольшое число больных, прооперированных по данной методике, сложилось четкое впечатление, что предпочтительнее рецессия мышц, т. к. резекция малоэффективна. При этом хирургу-офтальмологу следует помнить, что оперировать приходится на резко измененных и ригидных мышцах. Это и является причиной довольно большого количества безуспешных операций.
А.Ф. Бровкина и соавт прооперировали более 80 больных по методике удлинения пораженной мышцы по Стефепсону и наблюдали за ними от 10 мес. до 5 лет. Выполнение операции под микроскопом облегчает осмотр мышцы, отделение спаек и дозированное удлинение. Рецессия мышцы по Стефепсону предусматривает ее удлинение за счет продольного разделения и Z-образного смещения кзади. Нижнюю прямую мышцу удастся удлинить до 7-10 мм, внутреннюю прямую — до 6 мм. В ряде случаев для усиления мышцы-антагониста приходится резецировать ее по общепринятой методике. Как показывают наши наблюдения, в среднем приходится удалять до 5 мм мышечной ткани.
Прежде всего, обращают внимание на изменение положения глаза после операции. Если до операции у всех больных глаз был отклонен в ту или иную сторону и все они страдали от постоянной диплопии, то после операции у 69 % пациентов оказалось восстановленным нормальное положение глаза. Важно отметить, что положение глаза на операционном столе и даже через сутки после операции нередко не соответствует его положению в отдаленные сроки (спустя несколько месяцев). Подобная нестабильность эффекта зависит в первую очередь от давности заболевания и тех патологических процессов, которые продолжаются в мышцах. Немалую роль играет и исходный большой угол косоглазия, который обычно отмечается у этих больных.
В наблюдениях А.Ф. Бровкиной и соавт. в отдаленные сроки (в среднем через 18 мес.) девиация в некоторой степени сохранилась. Приблизительно 1/3 больных нуждалась в повторном оперативном вмешательстве. Оказалось, что удлинение нижней прямой мышцы в среднем на 8 мм уменьшает девиацию почти в 5 раз, а верхней прямой мышцы на 7 мм — в 4 раза.
Следует заметить, что удлинение только одной из прямых мышц приводит к исчезновению косоглазия приблизительно у 50% больных, иногда приходится одновременно оперировать на двух и даже на трех мышцах. Последовательность и сроки операции необходимо определять индивидуально. Помимо исчезновения или уменьшения косоглазия операции, направленные на увеличение объема движений пораженной мышцы, способствуют расширению поля взора в среднем на 30-42°. Исследование движений глаз в послеоперационный период свидетельствует об улучшении подвижности глаза и по вертикали, и по горизонтали.
Наиболее часто встречающимся симптомом эндокринной миопатии является ретракция верхнего века; при этом разница в величине глазной щели может колебаться от 1 до 4 мм. Существует мнение, что в развитии ретракции верхнего века у больных этой категории основную роль играет повышенная тракция верхней прямой мышцы, пытающейся вернуть глазу правильную позицию. Действительно, при ослаблении только нижней прямой мышцы в послеоперационный период разница в величине глазной щели уменьшается.
Исследования S. Feldon и L. Levin позволяют объяснить недостаточный эффект при операции только на нижней прямой мышце. Дело в том, что помимо повышенной тракции верхней мышцы в симптоме ретракции верхнего века играют роль и местные сращения леватора с орбитальными тканями. Поэтому хирург-офтальмолог, оперируя на верхней прямой мышце, должен уделять внимание и разъединению сращений леватора за пределами тарзоорбитальной фасции. У наших больных уменьшение глазной щели удалось добиться в среднем на 0,8-2,4 мм.
Перед хирургической коррекцией диплопии у больных эндокринной миопатией следует решить три вопроса: 1) в какие сроки с момента заболевания можно оперировать больного; 2) на какой мышце предпочтительнее начинать операцию; 3) насколько следует удлинять пораженную мышцу.
Сложилось четкое впечатление, что операцию на прямых мышцах следует проводить не ранее чем через 6-12 мес. с момента заболевания. При эндокринной миопатии довольно рано развиваются фиброзные процессы в мышцах. Изучение морфологической картины биоптатов экстраокулярных мышц у 5 больных эндокринной миопатией позволяет высказаться об определенной последовательности поражения вертикальных мышц: в основном и значительно раньше страдает нижняя прямая мышца, а верхняя вовлекается в процесс вторично, изменения в ней развиваются в результате длительной и повышенной тракции.
Обнаруженные нарушения позволили в определенной степени разрешить первый вопрос: оперативную коррекцию диплопии у больных эндокринной миопатией не следует откладывать на длительный срок, т. к. при этом сильнее поражается и верхняя прямая мышца. Учитывая короткий период лимфоидной инфильтрации у этих больных, операцию по исправлению косоглазия можно делать через 7-12 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. По-другому нужно планировать лечение больных отечным экзофтальмом: было бы ошибочным исправлять косоглазие в ранние сроки. Эти больные подлежат длительному (не менее 2,5 года) консервативному лечению.
Вопрос о протяженности удлинения мышц дискутируется в литературе достаточно активно. Ряд авторов считают достаточной рецессию на 5,0-5,5 мм, другие — на 3,5-8,0 мм. Наш опыт показывает, что удлинение нижней прямой мышцы менее чем на 8 мм создает условия для остаточной диплопии. Что касается внутренней прямой мышцы, то, учитывая анатомические особенности, удлинять ее более чем на 6 мм нецелесообразно, а на 3,5-4,0 мм — недостаточно.
Осложнения после этих операций вариабельны. Прежде всего, у 3/4 больных это гипо- или (значительно реже) гиперкоррекция положения глаза. Чрезмерное ослабление нижней прямой мышцы может привести к легкому вывороту нижнего века, а наружной прямой — к увеличению экзофтальма.
Последовательность хирургической помощи больным эндокринной офтальмопатией с остаточными симптомами (экзофтальм, диплопия, косоглазие) можно представить в виде алгоритма.
1) Декомпрессия орбиты
2) Коррекция нарушенной функции экстраокулярных мышц
3) Коррекция положения век
Операции следует выполнять последовательно и только после получения стойкого послеоперационного эффекта от предыдущей операции.