Косметические операции на веках при эндокринной офтальмонатии. Миоэктомия мышцы Мюллера
Реабилитационные и косметические операции на веках при эндокринной офтальмонатии возможны не ранее чем через год после стихания острых явлений и стабилизации процесса. Одним из показаний является ретракция верхнего и нижнего века, приводящая к полному несмыканию либо к неполному смыканию век, что создаст угрозу для роговицы.
Ретракция верхнего века может быть обусловлена 4 причинами:
1) гиперреакцией мышцы Мюллера,
2) гиперактивностью леватора,
3) дегенерацией леватора или его апоневроза,
4) адгезивными процессами в леваторс.
Ретракцию, обусловленную двумя последними причинами, лечат хирургически. Описано много методик коррекции положения верхнего века при контрактуре леватора. В основе всех — трансконъюнктивальная миоэктомия мышцы Мюллера и транскутанная рецессия леватора.
Непременное условие — использование операционного микроскопа и микрохирургической техники. Анестезию лучше использовать местную, г. к. во время операции следует проверять положение верхнего века в положении больного сидя.
В выборе методики основную роль отводят величине глазной щели. В положении больного сидя по меридиану 12 часов измеряют величину глазной щели. При одностороннем экзофтальме разница в величине глазной щели больного и здорового глаз соответствует величине коррекции. При двустороннем экзофтальме величина рецессии равна расстоянию от переднего края верхнего века до верхнего лимба плюс 1,5 мм.
Методика операции зависит также от величины ретракции. Ретракция верхнего века на 2 мм и менее обычно обусловлена заинтересованностью мышцы Мюллера, в связи с этим вполне достаточна трансконъюнктивальная миоэктомия ее. Если ретракция превышает 2 мм, показана транскутанная рецессия леватора.
Из множества методик миоэктомии мышцы Мюллера, описанных в руководствах по глазной хирургии и монографиях, привлекает предложенная A. Putterman и М. Urist. При операциях на леваторе и мышце Мюллера важно помнить, что последняя прикрепляется к верхнему краю хряща и имеет размер 15 мм в поперечнике и 15 мм в длину. Передняя порция леватора в виде апоневроза проходит по передней поверхности хряща и прикрепляется у его нижнего края, давая апоневротические отростки к коже века. Методика операции: верхнее веко выворачивают на ретракторе Демарра так, чтобы был виден верхний край хряща.
Конъюнктиву над хрящом приподнимают пинцетом и у латерального края хряща надрезают ножницами, разрез только конъюнктивы проводят параллельно верхнему краю хряща, мышцу Мюллера отсепаровывают тонким шпателем по всей ширине и длине. Для определения предполагаемого эффекта мышцу следует первоначально надсечь в латеральной части на 2/4-2/3 ширины и проверить положение века в положении больного сидя.
Если эффект недостаточен, мышцу следует пересечь у места начала ее от апоневроза леватора. При неудовлетворительном результате и в этом случае можно расщепить по вертикали апоневроз леватора в центральной части века, пересечь отростки, идущие к коже. Это удлиняет сухожилие леватора. Если эффекта нет и после этого, удлинения леватора можно достичь с помощью миотомии по A. Grove в виде двух треугольников. Подход к леватору в таком случае требует транс кутанного разреза.
В конце операции конъюнктиву подшивают к верхнему краю хряща. На веко в центре (выкол иглы по серой линии!) на 7 дней накладывают матрасные швы, которые приклеивают пластырем к щеке.
Положение века проверяют ежедневно. В случае гиперкоррекции швы следует снять раньше. Хорошо предотвращает контрактуру леватора массаж верхнего века. После операции должен быть легкий птоз (на 1-2 мм).
Н. Baylis и соавт. выполняли более упрощенный вариант задней миоэктомии с неплохими результатами. Подготовка, как и для предыдущей операции. Проведя разрез конъюнктивы скальпелем вдоль верхнего края хряща (!), его углубляют до тех пор, пока ширина раны не превысит в 2 раза величину желаемой коррекции. На верхнее веко также накладывают швы натяжения.
