Комбинированные операции на веке при эндокринной офтальмопатии
В последние годы большее распространение получили комбинированные операции (на мышце Мюллера и на леваторе), т. к. миоэктомия уменьшает ретракцию не более чем на 2 мм. К таким вмешательствам относится методика, предложенная J. Harvey и P. Anderson. Разрез кожи верхнего века вдоль верхнего края хряща.
С помощью инфильтрационной анестезии разделяют леватор и мышцу Мюллера, вводя между ними 2 %-ный раствор новокаина. Тонким шпателем леватор отделяют от передней поверхности хряща. Нижний край апоневроза захватывают пинцетом, отсекают отростки, направляющиеся к коже, и накладывают три матрасных шва (шовный материал 6-0) по всей ширине апоневроза, его пересекают и смещают кверху.
Обнажается мышца Мюллера, с помощью тонкого шпателя она должна быть отделена от конъюнктивы и отсечена как от верхней поверхности хряща, так и в месте отхода ее от леватора (в зоне раздвоения леватора на переднюю и заднюю порции). Мышцу Мюллера следует удалить полностью. Швы, наложенные на апоневроз леватора, выводят на кожу века. Завязывать швы на резиновых прокладках лучше в положении больного сидя, чтобы проверить положение века.
В ходе этой операции удается полностью контролировать положение века с помощью швов. После завязывания швов рану кожи века ушивают шовным материалом 7-0.
Передняя рецессия леватора по Н. Baylis и соавт. также относится к комбинированным вмешательствам. Проводят разрез кожи вдоль верхнего века на 2 мм выше ресничного края до хряща: пересекают претарзальную орбикулярную мышцу и апоневроз леватора, которые отсепаровывают от хряща на всю его длину. Отделенный участок апоневроза и мышцы смещают вдоль передней поверхности хряща кверху.
Обнажают мышцу Мюллера, освобождая ее от подлежащей конъюнктивы до верхнего конъюнктивального свода, и отсекают от хряща. Блок тканей (апоневроз, мышца Мюллера и орбикулярная мышца) смещают кверху. От места кожного разреза (2 мм выше ресничного края) отмечают зону рецессии, величина которой равна удвоенной степени ретракции: для коррекцию на 1 мм блок тканей смещают кверху на 2 мм.
В намеченной зоне блок тканей пришивают к верхнему краю хряща или к конъюнктиве. На кожу верхнего века накладывают швы материалом 7-0 и шов натяжения на верхнее веко на 4 дня. С помощью описанных операций удается уменьшить ретракцию верхнего века на 7 мм.
Следует учитывать возможность осложнений, в основном гипер- или гипокоррекцию положения века, у 10-20% больных. Недостаточный эффект этих вмешательств побудил J. Falangan и R.Waller использовать склеральный лоскут в качестве плотной основы, удерживающей веко в нормальном положении. Трансплантат выкраивают в виде неправильного эллипса, латеральная часть которого шире назальной. Однако предложенный способ нашел большее распространение для устранения ретракции нижнего века у больных отечным экзофтальмом.
К сожалению, на ретракцию нижнего века и ее роль в развитии инфильтратов и язв роговицы в нижнем сегменте мало кто обращает внимание. Может быть, это обусловлено меньшей частотой этого симптома по сравнению с ретракцией верхнего века. Кроме того, ретракция нижнего века встречается, как правило, при резкой декомпенсации отечного экзофтальма или как осложнение после декомпрессивных операций, когда клиницисты заняты быстрым спасением глаза.