1. Врожденная арефлексия. Рождаются дети с дефектом рефлекса при взгляде вблизи. У них отсутствует аккомодация, конвергенция слабая, а зрачки не сокращаются в ответ на предъявление близкорасположенного стимула, но реагируют на свет. Встречаются семейные случаи дефекта аккомодации. Причина неизвестна, патология может быть связана с периферическим поражением.
2. Приобретенные дефекты рефлекса при взгляде вблизи:
а) Синдром сильвиева водопровода (Parinaud). Преждевременно развившаяся пресбиопия — один из симптомов опухоли, прорастающей дорсальный отдел среднего мозга. Другие более классические симптомы включают в себя ретракционный нистагм, нарушения вертикального взора, ретракцию век, нарушение конвергенции и диссоциацию зрачков свет — близь.
б) Системные заболевания. Ботулизм, дифтерия, диабет и травмы головы и шеи могут вызывать нарушения аккомодации как изолированные, так и в сочетании с нарушениями движений глаз и вергенции. Болезнь Wilson, как было продемонстрировано, в некоторых случаях сопровождается нарушением реакции на близкорасположенный стимул.
в) Фармпрепараты.
г) Заболевания глаз. Нарушения аккомодации у детей развиваются при тяжелом иридоциклите, дислокации хрусталика), больших колобомах, буфтальме, очень высокой близорукости и прямой травме глаза, в том числе после оперативного лечения отслойки сетчатки.
д) Другие неврологические причины. Синдром тонического зрачка Adie и параличи третьей пары нервов могут вызывать нарушения аккомодации. Патология придаточных пазух носа, вероятно, вследствие поражения коротких цилиарных нервов, также может сопровождаться циклоплегией и нарушением аккомодации.
е) Аккомодация у школьников. У школьников можно ожидать наличия большой амплитуды аккомодации, независимо от имеющейся аметропии. Предполагалось наличие причинной связи между нарушением реакции на близкорасположенный стимул и некоторыми случаями дислексии.
Однако необходимо четко различать нарушение чтения вследствие нарушения реакции на близкорасположенный стимул, которое можно исправить с помощью упражнений, и дислексию, представляющую собой специфический дефект перцептивных процессов, участвующих в реализации функции чтения, который простыми упражнениями вылечить невозможно.
3. Спазм рефлекса при взгляде вблизи. Спазм рефлекса при взгляде вблизи включает в себя эпизоды:
• Аккомодационной псевдомиопии
• Нарушения конвергенции глаз
• Миоз.
Пациенты обычно жалуются на размытость изображения, двоение, боли в глазах или головную боль. Эти случаи редко бывают вызваны органическим поражением, хотя в некоторых случаях в анамнезе имеется закрытая травма головы. Часто подозревают патологию верхней части ствола головного мозга, но выявляют ее редко.
В двух случаях закрытой травмы головы при МРТ не выявлено аномалий среднего мозга, но у обоих пациентов обнаружено поражение левой височной доли.
В большинстве случаев какую-либо органическую патологию найти не удается, поэтому предполагают, что заболевание имеет психогенную природу. Эпизоды начинаются внезапно, могут длиться в течение многих часов и бывают вариабельны. Наблюдается размытость изображения и светобоязнь. Глаза косят, что может напоминать двусторонний паралич шестой пары нервов. Важным симптомом является усиления миоза при увеличении отклонения глазных яблок.
Сужение зрачков при попытке посмотреть в сторону также указывает на функциональную природу предъявляемых жалоб. В детском возрасте это состояние встречается нечасто. Иногда симптомы могут рецидивировать в течение нескольких лет.
При лечении требуется лишь успокоить ребенка и родителей. Некоторым пациентам помогает применение миотиков, но гораздо чаще используются циклоплегия и бифокальные очки. При отсутствии сопутствующих неврологических нарушений дополнительных исследований не требуется; прогноз хороший.
Схема эфферентных и афферентных путей, обеспечивающих реакции зрачка.
