Детскому офтальмологу необходимо знать анатомию, физиологию и патофизиологию зрачковых путей, но они прекрасно описаны в других публикациях, поэтому в статьях на сайте мы обсудим лишь аспекты, касающиеся детской практики.
а) Развитие реакции зрачков. Реакция зрачков на свет отсутствует у младенцев со сроками гестации 29 недель или меньше, но обычно присутствует на сроках 31 или 32 недель. При рождении зрачки узкие. Они расширяются в первые месяцы жизни, и, вероятно, достигают максимального размера к концу первого десятилетия жизни, постепенно сужаясь в старости.
Амплитуда реакций зрачка у доношенных и недоношенных младенцев часто невелика, и, из-за изначально небольшого размера зрачков, ее часто бывает трудно оценить, особенно у младенцев с карим цветом глаз. Еще одно доказательство незрелости зрачковых рефлексов у младенцев — отсутствие реакции зрачка на решетчатый стимул у младенцев младше одного месяца.
Действие кокаина и гидроксиамфетамина на младенцев менее выражено, чем на детей постарше, что указывает на повышенный тонус симпатической нервной системы как на причину миоза новорожденных. У глубоко недоношенных младенцев зрачок может быть еще полностью не сформированным; на седьмом месяце гестации зрачковая мембрана атрофируется и формируется зрачок. До 32 недель гестации мидриаз не должен обязательно считаться проявлением поражения центральной нервной системы, а отсутствие реакций зрачка не обязательно свидетельствует об афферентном дефекте.
Результаты динамической ретиноскопии свидетельствуют, что у младенцев в возрасте от шести дней до одного месяца жизни отсутствует аккомодация, которая развивается к 3-4 месяцу жизни. Это вызывает дефокус паттернов с высокой пространственной частотой, восприятие которых требует большей разрешающей способности, чем обладает глаз в раннем младенческом возрасте.
Однако фоторефракционные исследования выявили у новорожденного способность аккомодировать более чем на одну диоптрию, и способность к аккомодации быстро развивается в течение первого месяца и, в меньшей степени, в течение первых нескольких лет жизни, высокая амплитуда аккомодации отмечается начиная с четырехлетнего возраста и до развития пресбиопии.
б) Синкинезия при взгляде вблизи. При переводе взгляда с удаленно- на близкорасположенный объект происходит конвергенция глазных яблок, сокращение зрачков и аккомодация хрусталиков; эти процессы имеют различное происхождение, но связаны друг с другом как синкинетическая реакция. Нарушения соотношений между объемами аккомодации и конвергенции являются важными элементами патогенеза большинства случаев косоглазия у детей, и воздействие на это соотношение аккомодации/конвергенции — важный элемент терапии.
У не взаимодействующих с врачом детей исследовать реакции зрачков при взгляде вблизи труднее, чем реакции на свет. Наиболее важный фактор при исследовании — найти подходящий объект для фиксации, например небольшая подсвеченная изнутри игрушка для младенца, двигающаяся игрушка с достаточным количеством деталей для стимуляции конвергенции и буквы или цифры для умеющего читать ребенка.
в) Врожденные и структурные аномалии. Встречаются следующие врожденные, структурные аномалии и дефекты развития зрачка:
• Аниридия
• Микрокория (врожденная идиопатическая)
• Поликория и корэктопия
• Колобома
• «Полуостровковый» зрачок (peninsula pupil) (наследственная частичная атрофия сфинктера радужки с расширенными овальными зрачками)
• Персистирующая зрачковая мембрана
• Врожденный мидриаз и миоз
• Зрачки неправильной формы
• Аномалии пигментации радужки
- Изменения зрачков при высокой симпатикотонии. Описаны случаи интермиттирующего мидриаза с расширением глазной щели или без такового, развившиеся на фоне цервикомедуллярной кисты, периферических относительно спинного мозга поражений, опухолей легких, судорожных припадков или мигрени. При судорожных припадках и мигрени, вероятно, одновременно снижается тонус парасимпатической системы, но о симпатогенном спазме свидетельствуют бледность кожных покровов и потоотделение.
- Изменения зрачка при поражениях парасимпатической системы. Внутренняя офтальмоплегия (паралич сфинктера зрачка и аккомодации) иногда наблюдается при отсутствии наружной офтальмоплегии вследствие ядерных поражений. Нарушения двусторонние и часто сопровождаются другими параличами глазодвигательных мышц.
Поражения третьей пары нервов в зоне fossa interpeduncularis, где глазодвигательные волокна локализуются в верхнемедиальной части нерва, могут развиваться при аневризмах или опухолях и обычно сопровождаются наружной офтальмоплегией, но поражения при менингите могут вызывать изолированную внутреннюю офтальмоплегию.
Схема эфферентных и афферентных путей, обеспечивающих реакции зрачка.
