Микроэзотропия — конвергентное косоглазие с малым углом и аномальной бинокулярной функцией. Под микротропией подразумевается описание бинокулярного статуса пациента, страдающего каким-либо из нескольких различных типов косоглазия. Она представляет собой первую стадию нарушений бинокулярной функции, вызванных аномальным зрительным опытом, полученным в ходе зрительного развития.
Она часто наблюдается при анизометропической амблиопии, но может являться и первичной аномалией. Также она может развиваться в результате снижения бинокулярности вследствие периодического нарушения выравнивания глаз в ходе зрительного развития, например, при синдроме Duane. У пациентов с аккомодационной эзотропией именно это состояние, а не бифовеолярная бинокулярная фузия, может являться конечным результатом лечения. Микротропия часто является исходом раннего хирургического вмешательства по поводу косоглазия, особенно у маленьких детей.
У пациентов с микротропией наблюдается синдром монофиксации, с периферической фузией и супрессией центральной зоны отклоняющегося глаза. Однако не у всех пациентов с монофиксацией имеется клинически выявляемая микротропия. Аномальная бинокулярная функция может сохраняться при угле отклонения около 8 призменных диоптрий. Стереопсис сохранен, но ослаблен, меньшие девиации сопровождаются более высоким стереопсисом. Рецептивные поля зрительных корковых нейронов фовеальной части представительства поля зрения мелкие, но становятся все более крупными по мере увеличения эксцентриситета. При маленьких углах отклонения глаз поля зрения более не перекрываются в центре, но бинокулярная корреспонденция может поддерживаться более крупными полями, лежащими периферичнее. Таким образом, развивается центральная супрессия отклоняющегося глаза, в то время как сохраняется периферическая бинокулярная функция.
У пациентов с микротропией может иметься центральная монокулярная фиксация отклоняющимся глазом, в этом случае наблюдается небольшое резкое движение при тесте с закрыванием-открыванием. Однако у некоторых детей развивается эксцентричная монокулярная фиксация отклоняющимся глазом, и они фиксируют монокулярно эксцентричной точкой сетчатки, при бинокулярных условиях корреспондирующей с центральной ямкой не отклоняющегося глаза. В таком случае движения при cover-тесте не наблюдается. Эксцентричную фиксацию можно выявить с помощью визуоскопа. Отдельные пациенты фиксируют монокулярно другой эксцентричной точкой, чем та, которая корреспондирует с центральной ямкой здорового глаза, и в этом случае при cover-тесте отмечается резкое движение.
Центральную супрессорную скотому можно выявить с помощью теста с призмой 4 Д основанием наружу. Когда призма 4 Д основанием наружу помещается перед глазом, пациент с бифовеальной фиксацией, чтобы восстановить фиксацию делает небольшое содружественное движение обоими глазами, после чего делает маленькое вергентное движение для восстановления бифовеолярного выравнивания. При монофиксации, если призма помещена перед фиксирующим глазом, это последнее вергентное движение отсутствует, а если призма размещена перед глазом с супрессорной скотомой, движения отсутствуют вообще. При тесте со стеклами Bagolini наблюдается смещение вбок перекладины креста, видимое отклоняющимся глазом, а также разрыв в центре линии, соответствующий зоне центральной супрессии.
Стабильная микротропия не подлежит хирургической или призматической коррекции. На микротропию, остроту зрения и стереопсис может благотворно влиять заклеивание по поводу анизометропической амблиопии.
Иногда в детском возрасте микротропия декомпенсируется до эзотропии с большим углом, особенно после заклеивания или у не пользующихся очками детей с дальнозоркостью. Если это случается, необходима полная коррекция имеющейся дальнозоркости. Если и она оказалась безуспешной, то с большой вероятностью бинокулярность восстановится после хирургического вмешательства или применения ботулотоксина. У пациентов с микротропией отмечается хорошая моторная фузия и стабильное выравнивание глаз. Arthur et al. исследовал 80 случаев рано дебютировавшей эзотропии, хирургически выровненной в пределах 8 пр. дптр. Достигшие монофиксации пациенты были выровнены в значительно более младшем возрасте, чем те, у кого монофиксация не развилась. 75% пациентов с монофиксацией оставались стабильными, тогда как среди не способных к монофиксации пациентов стабильность результатов наблюдалась только у 45%. Прогноз относительно восстановления монофиксации хирургическим путем после потери выравнивания хороший.
Описаны различные виды эзотропий. Различия между ними не всегда четко очерчены и отмечается значительное перекрывание клинических картин. Наилучшим подходом является попытка в каждом отдельном случае понять патофизиологию нарушения. Обычной угрозой во многих случаях является нарушение бинокулярной фузии в относительно большом детском возрасте. Причины этого можно разделить на три основных категории:
1. Сенсорные нарушения.
2. Двигательный дисбаланс.
3. Поражение центров центральной фузии.
В некоторых случаях в развитии патологии может участвовать более одного фактора. У некоторых пациентов отмечается слабая фузия, легко нарушаемая под действием какого-либо другого фактора. При отсутствии у ребенка сенсорных или моторных нарушений, ведущих к потере фузии, необходимо искать симптомы неврологического расстройства и назначать лучевое исследование нервной системы.
У ребенка с ранее нормальной бинокулярной функцией до развития супрессии возникает диплопия, потенциал восстановления бинокулярного зрения может сохраняться в течение непредсказуемого периода нарушения выравнивания. Часто бывает возможным восстановить бинокулярную функцию, рано восстановив выравнивание глаз. У более старших детей, вероятно, потенциал восстановления фузии сохраняется на более долгий срок, но если он утрачен, а супрессия не развивается, возникает трудноизлечимая диплопия.
Видео уроки проверки бинокулярного зрения по Соколову
