а) Этиология травмы век. Большинство травм век и придаточного аппарата — это травмы в результате несчастного случая, чаще всего бытовые, полученные во время игр или занятий спортом. Нередки травмы в результате укусов собак. Также часто случаются проникающие ранения карандашами или игрушками, когда ребенок несет в руках предмет, спотыкается и падает. Повреждения век включают в себя контузии, ушибленные раны, ссадины, разрывы, колотые раны и ожоги. Часто случаются комбинированные повреждения.
б) Неотложная помощь при травме века глаза. Собирается анамнез, отмечается время получения травмы, характер ранящего предмета (острый или тупой, металлический или растительного происхождения), скорость ранящего предмета (его бросили или выстрелили им), высоту падения и тип поверхности, на которую упал ребенок, факт потери сознания и наличие свидетелей.
Обследование пациента начинается с осмотра всех имеющихся повреждений и оказания соответствующей помощи. После проведения необходимых реанимационных мероприятий выполняется полное обследование пациента по системам; при малейшем подозрении на проникающее ранение черепа пациент направляется на неврологическое обследование. Нередко, когда ребенок спотыкается и падает, находящийся у него в руках длинный узкий предмет, например карандаш, проникает через глазницу в полость черепа.
Выполняется полный офтальмологический осмотр. Оцениваются зрительные функции; по возможности определяется острота зрения. У маленьких детей определяется фиксация и реакция на прикрывание неповрежденного глаза. Определяется реакция зрачков для выявления относительного афферентного дефекта.
Травма оценивается после поиска повреждений, незамеченных сразу. За небольшим сквозным разрывом века могут скрываться обширные повреждения, например проникающее ранение черепа, переломы глазницы, нейрооптикопатия и повреждение глазного яблока. Рваные раны верхнего и нижнего век (например, укусы собак) обычно сопровождаются повреждением слезных канальцев, поскольку это самый слабый участок века, который часто рвется в первую очередь.
Пациента осматривают на предмет наличия неудаленного инородного тела, дефектов ткани и повреждения слезоотводящей системы. При разрывах верхнего века необходимо оценить функцию леватора. При наличии большой гематомы следует подозревать повреждение глазницы и глазного яблока. КТ применяется для диагностики неудаленных инородных тел и переломов костей; МРТ полезна при диагностике неудаленных инородных тел органического происхождения, она позволяет более полно оценить повреждения полости черепа.
Для документирования травмы делаются фотографии любого повреждения. При необходимости вводится столбнячный анатоксин.
На результатах хирургического лечения травматических повреждений век не отражается задержка в 48-72 часов, если эта задержка позволяет получить доступ к более качественной помощи. Однако уже при первичном осмотре рана должна быть очищена и промыта обильным количеством антисептика для профилактики инфекции, внедрения мелких частиц в толщу ткани впоследствии или оставления в ране инородных тел. Рану тщательно осматривают и как можно точнее сопоставляют ткани. Кожу можно ушить рассасывающимися швами, что позволит избежать применения анестезии для удаления швов.
Ткани не следует иссекать или отбраковывать, поскольку область век прекрасно кровоснабжается; нужно сохранять любую перемычку. Обычно нет необходимости рассекать или «освежать» рану. При инфицированных ранах, например, при укусах животных, необходимо в течение одного часа внутривенно ввести антибиотики и продолжить курс пероральными антибиотиками в течение недели.
После первичной обработки обширные вмешательства нужно отложить на 6-9 месяцев. Затем, если у пациента не развиваются не поддающиеся контролю одними любрикантами признаки ксероза роговицы и отсутствует опасность развития амблиопии, выполняется коррекция вторичных дефектов, таких как ретракция века или птоз.
Дефекты края век требуют тщательного сопоставления линии ресниц и серой линии, чтобы избежать возникновения промежутка между ресницами, поворота и других аномалий ресниц. Швы серой линии и ресничного края следует делать погружными, чтобы впоследствии не возникало необходимости их удалять.
Анатомия века и глазного яблока, сагиттальный срез.
в) Травматический птоз. Травматический птоз вызывается несколькими причинами, среди которых:
1. Прямое повреждение/растяжение апоневроза или мышцы, поднимающей верхнее веко.
2. Утрата содержимого глазницы или субатрофия глазного яблока, снижение высоты опоры комплекса леваторов.
3. Повреждение верхней порции третьего черепного нерва или нарушение симпатической иннервации.
4. Механические ограничения вследствие рубцевания конъюнктивы, век или глубоких тканей глазницы.
Большинство дефектов леватора удается ушить во время первичной обработки; однако мелкие дефекты можно не ушивать, поскольку они, скорее всего, заживут самостоятельно и излишнее хирургическое воздействие может вызвать ретракцию века. Резидуальный птоз можно корректировать и в более поздние сроки, обычно через полгода, либо когда дальнейшее улучшение прекращается. Раннее вмешательство показано при наличии даже минимального риска развития амблиопии. Может потребоваться временная имплантация удаляемого лобного слинга из проленовой или супрамидной нити или силиконового жгута. Вторичная реконструкция выполняется через передний доступ.
При иссечении рубцовой ткани может возникнуть дефект комплекса леваторов, требующий имплантации спэйсера. Для профилактики образования плотных спаек можно использовать кожно-жировой лоскут. Лечение птоза, вызванного повреждением нерва, описано в этой главе выше.
г) Повреждения слезоотводящей системы. Раньше считалось, что нижний слезный каналец имеет большее значение в слезоотведении, чем верхний. Исходя из этого некоторые авторы при разрывах рекомендовали восстанавливать целостность только нижнего канальца. Результаты исследований с применением слезной сцинтиграфии и окклюзией верхней или нижней слезной точки свидетельствуют, что два пути имеют одинаковое значение для слезоотведения; повреждение одного из них является показанием к репаративной операции. Хотя многие пациенты не будут предъявлять жалоб, пока функционирует хотя бы один из двух канальцев, по меньшей мере у 10% пациентов развивается слезотечение при окклюзии хотя бы одной слезной точки. При раздражении глазного яблока факторами окружающей среды это число превышает 50%.
Целостность канальцев восстанавливается сшиванием двух концов разорванного канальца над введенным в каналец силиконовым стентом, который обычно оставляют в канальце на три или четыре месяца. Белый эпителий канальцев обычно хорошо виден через операционную лупу, но может понадобиться операционный микроскоп. Введение подкрашенного флюоресцеином вискоэластика через противоположную точку (или, в случае повреждения обоих канальцев, прямо в слезный мешок) облегчит обнаружение канальца. Вызывает спор целесообразность применения зонда типа поросячьего хвостика для обнаружения оторванного конца канальца путем введения зонда через интактную слезную точку; им можно повредить здоровые ткани (особенно при использовании старых изогнутых инструментов).
При применении операционного микроскопа, качественном гемостазе и хорошем знании анатомии необходимость в этих манипуляциях возникает редко.
При необходимости наложения анастомоза канальцы интубируют долговременным моноканаликулярным или биканаликулярным стентом. Периканаликулярные мягкие ткани ушиваются швами викрил 7-0. Восстанавливается положение заднего отростка сухожилия внутренней спайки, который проходит сразу позади медиальной части канальцев. Это позволяет сохранить прилегание век к глазному яблоку. При восстановлении канальцев нужно проводить швы как можно ближе к канальцу, но не пересекать канальцевый эпителий.
При простом повреждении канальцев восстанавливается их целостность, при сопутствующем ранении слезного мешка выполняется интубация канальцев и дакриоцисториностомия.
При повреждении канальцев вблизи слезной точки выполняется ретроградная дакриоцисториностомия и марсупиализация канальцев в конъюнктивальную полость. Проходимость при блокаде вблизи слезного мешка восстанавливается после иссечения рубцовой ткани и соединения проходимого канальца с мешком. В каждом случае для успешного лечения необходимо, по меньшей мере, 8 мм хотя бы одного канальца.
Травматический птоз
д) Повреждения сухожилия медиальной спайки. Необходимость восстановления переднего отростка медиальной спайки возникает редко; однако при повреждении заднего отростка и восстановлении только переднего отростка веко сместится кпереди. Метод восстановления заднего отростка зависит от наличия точки фиксации. При отсутствии повреждений слезоотводящей системы и наличии твердой подходящей точки фиксации на медиальной стенке, задний отросток и ткани века подшиваются напрямую к медиальной стенке глазницы. Если необходимо вскрыть слезный мешок для дакриоцисториностомии, а ткани позади слезного мешка состоятельны, позади вскрытого слезного мешка можно провести нерассасывающиеся швы и фиксировать ими медиальную спайку и ткани века позади и кнутри от заднего листка слезной фасции.
При отсутствии достаточно надежной точки фиксации к переднему слезному гребню фиксируется Т-образная мпнипластина и сухожилие подшивается к одной из своих точек задней фиксации, либо трансназально проводится проволока, которую используют для репозиции кзади медиальной спайки.
е) Лечение ожога века глаза. В острой стадии лечение ожогов заключается в интенсивном применении любрикантов и наложении окклюзионных повязок для защиты роговицы. Чтобы не допустить развития амблиопии у маленького ребенка на 2-3 часа в день прекращают применение любрикантов или заклеивают парный глаз. В случае тяжелого ксероза может потребоваться конъюнктивальный лоскут для защиты роговицы в хронической стадии. Частой проблемой являются рубцовые контрактуры, и для защиты глазной поверхности требуется выполнение тарзорафии, пластики век лоскутом на питающей ножке, расщепленным кожным лоскутом и наложение швов по Frost.
При прогрессировании контрактуры, которое может длиться несколько месяцев, часто требуется повторное оперативное вмешательство. Реконструкция век выполняется через 30 дней. Может потребоваться пластика расщепленным кожным лоскутом; из-за риска развития амблиопии пластику лоскутом на свободной ножке стараются не применять.
