Сосудистые новообразования глазницы включают в себя опухоли, например капиллярные и кавернозные гемангиомы и гемангиоперицитомы, и мальформации, такие как венозно-лимфатические мальформации (лимфангиомы), варикозное расширение вен глазницы и артериовенозные мальформации. Периокулярные гемангиомы (капиллярные гемангиомы) младенцев — часто встречающиеся сосудистые опухоли, характеризуются быстрым ростом в течение первого года жизни и медленным регрессом в течение нескольких последующих лет.
Кавернозные гемангиомы и гемангиоперицитомы встречаются преимущественно у взрослых, но иногда могут быть причиной экзофтальма у детей. Венозно-лимфатические мальформации (лимфангиомы) — это сосудистые мальформации, нечасто встречающиеся в раннем детском возрасте, характеризующиеся быстрым ростом и периодически осложняющиеся кровоизлияниями. Варикозное расширение вен и артериовенозные мальформации развиваются в основном во втором или в третьем десятилетии жизни.
Периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) младенцев является наиболее часто встречающейся опухолью глазницы у детей. У девочек она развивается чаще, чем у мальчиков, соотношение 3:2, механизм наследования отсутствует. При недоношенности ее частота возрастает. В отличие от других сосудистых новообразований глазницы, она регрессирует спонтанно. Предложены многочисленные методики для лечения этой обезображивающей угрожающей потерей зрения опухоли: не существует «одного на всех» подхода к лечению этой непредсказуемой опухоли; у пациентов, у которых на фоне лечения поражение быстро регрессирует, оно могло бы так же регрессировать и без лечения.
Мы опасаемся неконтролируемого роста, как на рисунке ниже. Лечение периокулярных гемангиом требует участия бригады специалистов с участием педиатров, дерматологов и офтальмологов. Выбор метода лечения — применение пропанолола, местное или системное применение стероидов или хирургическое лечение — зависит от расположения новообразования, наличия амблиопии, темпа роста опухоли, и результатов обсуждения соотношения риска и пользы с родителями и их информированного согласия. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением с целью своевременного выявления рецидива опухоли и развития амблиопии.
Гистологическое строение опухоли зависит от клинической стадии; в ранней пролиферативной фазе она состоит, в основном, из многочисленных пролиферирующих эндотелиальных клеток; сосудистые пространства мелкие и немногочисленные. Присутствует большое количество тучных клеток, чья функция не ясна. В быстро растущих новообразованиях может наблюдаться большое количество фигур митоза, что может привести к ошибочному диагнозу злокачественного образования.
Характеристике низкодифференцированных новообразований может помочь окрашивание ретикулина или выявление вырабатываемого эндотелиоцитами фактора VIII методом антител к пероксидазе или флюоресцирующих антител. В более зрелых опухолях сосудистые пространства шире, эндотелиоцитов меньше, они более плоские. Опухоль не имеет капсулы и склонна к инфильтрации окружающих тканей. В инволюционной фазе эндотелиоциты замещаются адипоцитами, наблюдается отложение фиброзной ткани.
Естественное течение периокулярной гемангиомы (капиллярной гемангиомы) младенцев — быстрое увеличение с последующей спонтанной инволюцией — не характерно для сосудистых опухолей. Ее сосудистый эндотелий экспрессирует плацента-ассоциированные антигены, не экспрессируемые другими сосудистыми опухолями или здоровой кожей, что вызвало предположения о том, что гемангиомы младенцев развиваются вследствие аномальной дифференцировки ангиобластов в плацентарный сосудистый фенотип или в результате проникновения клеток плаценты в ткани плода. Наличие материнского — фетального микрохимеризма у младенцев с солитарными гемангиомами было подтверждено последующими молекулярными генетическими исследованиями. Недавно было указано на вероятную роль гипоксии в развитии гемангиомы.
Обширная периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) лица и глазницы.
а) Симптомы и клиника периокулярной гемангиомы у ребенка. Треть периокулярных гематом (капиллярных гемангиом) младенцев заметны при рождении; все остальные проявляются в течение первого полугода жизни. Появлению опухоли может предшествовать небольшое покраснение кожи. Обычно вслед за быстрым ростом в течение 3-6 месяцев следует период стабилизации, затем опухоль регрессирует. Margileth и Museles выявили, что 30% из 336 гемангиом регрессировали к трехлетнему возрасту, 60% к четырехлетнему и 76% к семи годам.
Периокулярные гемангиомы (капиллярные гемангиомы) младенцев наиболее часто возникают на верхнем веке или в глазнице. Их вид зависит от глубины поражения; покрывающая опухоль измененная кожа красная и дольчатая, из-за чего появилось название «клубничный» невус. Эти поверхностные новообразования на ранних стадиях представляют собою сливающиеся телеангиэктазии, которые затем эволюционируют в выступающую наружу узловатую опухоль. При плаче новообразование может увеличиваться в размерах и синеть. Подкожные гемангиомы часто бывают синеватого оттенка. Новообразования, лежащие в глубине глазницы за глазничной перегородкой могут проявляться экзофтальмом и не сопровождаться изменением цвета кожи. Иногда экзофтальм настолько выражен, что вызывает обнажение роговицы. Треть гемангиом прорастают на несколько уровней вглубь глазницы.
Глубоко расположенные опухоли, вызывающие экзофтальм и не сопровождающиеся изменениями кожи, могут вызывать трудности при диагностике. Характерным диагностическим признаком является усиление экзофтальма при плаче. В 30% случаев «клубничные» невусы выявляются на коже других областей. Иногда интенсивный рост вызывает обтурацию структур области лица.
Глазничные периокулярные гемангиомы (капиллярные гемангиомы) младенцев часто сопровождаются амблиопией, ее частота 43-60%. Иногда амблиопия развивается вследствие перекрывания зрительной оси массивной опухолью. Чаще она является результатом деформации глазного яблока, вызывающей роговичный астигматизм. Ось корригирующего плюсового цилиндра направлена в сторону опухоли. Астигматизм может сохраняться после регресса гемангиомы, но обычно аметропия также исчезает, хотя бы частично, особенно при раннем регрессе опухоли, в том числе в результате лечения. Длительная окклюзия может вызвать развитие миопии на стороне поражения, и анизометропия становится еще одним амблиогенным фактором. Часто развивается вторичное косоглазие, как результат нарушения формирования бинокулярного зрения или смещения глазного яблока опухолью.
1. Синдром Kasabach-Merritt: потенциально жизнеугрожающая коагулопатия, развивающаяся вследствие потребления фибриногена и захвата тромбоцитов крупным сосудистыми гемангиомами. Обычно она поддается лечению переливанием тромбоцитарной массы и кортикостероидами.
2. Синдром PHACE (S) (posterior fossa abnormalities, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities, eye and sternal abnormalities — аномалии задней ямки, гемангиома, аномалии артерий, пороки сердца и аномалии грудины) характеризуются серьезными кардиологическими и неврологическими осложнениями и часто — поражением глаз, в том числе амблиопией, косоглазием, передней полярной катарактой, птозом и нейрооптикопатией. Пациенты с обширными периокулярными гемангиомами (капиллярными гемангиомами) лицевой области нуждаются в тщательном офтальмологическом, кардиологическом и неврологическом обследовании.
б) Обследование при периокулярной гемангиоме у новорожденного ребенка. В большинстве случаев у ребенка с экзофтальмом на диагноз капиллярной гемангиомы указывают поражение век и гемангиомы кожи других областей.
Ультразвуковая допплерография способствует подтверждению диагноза. Объем новообразования можно оценить при помощи компьютерной томографии. При исследовании видна масса мягкотканной плотности, инфильтрирующая глазницу, с гладкими или узловатыми краями, часто прорастающая перегородки между пространствами глазницы, например мышечный конус или глазничную перегородку. Может выявляться эрозия кости. Плотность новообразования вариабельна, она зависит от васкуляризации опухоли и стадии ее развития. Поскольку из-за особенностей кровотока новообразование гиперконтрастно, границы опухоли хорошо определяются при МРТ в режиме Т2. Режим T1 с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала жировой ткани для улучшения контрастности обеспечивает наилучшую оценку анатомических соотношений опухоли.
Выполнение одновременно с МРТ магнитной резонансной ангиографии и венографии (МРА и МРВ) поможет исключить другие сосудистые аномалии, которые могут напоминать гемангиомы. Новообразования, ограниченные задними отделами глазницы, особенно в период роста, иногда могут ошибочно приниматься за злокачественную опухоль, такую, как рабдомиосаркома; может потребоваться биопсия.
(А) Периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) переднего отдела глазницы и века.
(В) Тот же пациент: при плаче отмечается побагровение и небольшое увеличение размера.
в) Лечение периокулярной гемангиомы - капиллярной гемангиомы глаза ребенка. Должно проводиться консервативное лечение, коррекция выраженных аметропий и лечение амблиопии, до наступления спонтанного регресса. Появление поверхностных бледных пятен звездчатой формы («пятна Herald») на «клубничном» новообразовании является ранним признаком спонтанного регресса. Лечение амблиопии должно включать в себя адекватную очковую коррекцию астигматизма пораженного глаза.
Активное лечение, направленное на уменьшение размера опухоли показано лишь при перекрывании опухолью зрительной оси или при прогрессирующем экзофтальме, вызванном новообразованием задних отделов глазницы, сопровождающимся компрессией зрительного нерва, ксерозом роговицы и тяжелой или прогрессирующей амблиопией. Методы лечения включают в себя местное или системное применение бета-блокаторов, стероидов, хирургическое иссечение, лучевую терапию, лазерное лечение и инъекции склерозирующих веществ.
Интенсивное уменьшение размеров периокулярной гемангиомы (капиллярной гемангиомы) младенцев было отмечено у детей, получавших пропранолол по поводу заболеваний сердца. При приеме в дозе 1-3 мг/кг/день эффект может быть виден уже через несколько дней. Последующие исследования выявили эффективность применения препарата в 90% случаев; побочных эффектов, таких как гипотензия, бронхоспазм, брадикардия, сердечные блокады и гипогликемия, при тщательном наблюдении можно избежать.
Установление этого факта произвело революцию в лечении гемангиом; в настоящее время для большинства офтальмологов бета-блокаторы являются препаратами первого выбора. Сообщалось, что местное применение тимолола 0,5% также эффективно и гораздо реже сопровождается развитием побочных эффектов, чем применение системных бета-блокаторов. Проводятся рандомизированные исследования по сравнению системного и местного применения пропранолола и кортикостероидов.
В настоящее время стероиды считаются эффективными препаратами «второй линии», альтернативой бета-блокаторам. Kushner сообщил о хороших результатах инъекций стероидов местного действия в гемангиому. Препарат необходимо медленно вводить в толщу опухоли при выведении иглы из ткани, чтобы снизить риск редкого осложнения — эмболии центральной артерии сетчатки. Регресс опухоли должен развиться в течение 2-4 недель, могут потребоваться повторные инъекции. Другие осложнения включают в себя местную атрофию жировой клетчатки, гипопигментацию кожи, некроз век и образование периорбитальных кальцинатов.
Хотя системные побочные эффекты при введении стероидов в новообразование развиваются реже, чем при их системном применении, необходимо принять меры, чтобы вследствие сопутствующего заболевания, травмы или хирургического стресса не развилась недостаточность надпочечников. Введение препаратов в расположенные в задних отделах глазницы опухоли может выполняться под контролем УЗИ. Побеление кожи, которое иногда развивается вследствие накопления пролонгированных стероидов, обычно проходит самостоятельно. Выбирая метод применения стероидов — системно или внутрь новообразования — нужно обсудить с педиатром риск диссеминации вакцинальной инфекции.
Системное введение стероидов (1,5-5,0 мг/кг/день) может оказаться предпочтительным при очень обширных новообразованиях или опухолях, лежащих в задних отделах глазницы. Точные дозировки не определены. Однако эффективность более 90% при дозировке более 3 мг/кг/день снижается до менее чем 70% при дозах 2 мг/кг/день и более низких. Побочные эффекты—задержка развития, желудочно-кишечные кровотечения, изменения поведения и подавление функции надпочечников — могут ограничивать применение стероидов. После отмены пероральных стероидов отмечен эффект отдачи — увеличение опухоли в размерах.
При угрожающих зрению новообразованиях, не поддающихся лечению стероидами или бета-блокаторами, может применяться интерферон альфа 2а, хотя его эффект может развиваться медленно, а побочные эффекты у младенцев неопределенны. Для лечения гемангиом (в основном, висцеральных) применялись и другие иммуномодуляторы, винкристин и циклофосфамид. Применение этих препаратов для лечения периокулярных гемангиом (капиллярных гемангиом) младенцев, локализующихся в глазнице, представляется ограниченным.
Для лечения гемангиом применялись углекислотный, аргоновый лазеры, а также лазеры на кристаллах алюмоиттриевого граната (yttrium-aluminum-garnet — YAG) и красителях. Их применение ограничено из-за рубцевания, хотя лазер на красителях с длиной волны 577 или 585 нм с длительностью импульса 10 мс может обеспечить селективную термодеструкцию капиллярной ткани и ускорение регресса опухоли с минимальным рубцеванием. Однако импульсные лазеры на красителях были разработаны для лечения тонкостенных эктатических сосудов невусов типа «винного пятна», а не капилляров мелкого калибра с большим количеством клеточных элементов периокулярных гемангиом (капиллярных гемангиом) младенцев. Радиотерапия и склерозирующие препараты не должны более применяться.
Раньше хирургическое лечение откладывалось до тех пор, пока не заканчивался регресс опухоли, часто до возраста 6-7 лет, когда корректировались остаточные косметические дефекты. Однако хорошо отграниченные новообразования, вызывающие развитие тяжелой амблиопии вследствие обструкции или астигматизма, можно безопасно удалять хирургическим путем. Выполнение операции требует тщательного гемостаза, но с применением микрохирургической техники опухоль удаляется без затруднений, если терапия стероидами или бета-блокаторами оказалась не эффективной, или же операция выполняется первично.
(А) Периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома). Мать ребенка обвинили в нанесении ребенку побоев.
(Б) Периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) глазницы у двухмесячного ребенка.
(В) Тот же пациент, что и на рис. (Г) в возрасте девяти месяцев после некоторого спонтанного регресса новообразования и хирургического лечения.
В большинстве случаев оперативного лечения не требуется и от него лучше воздержаться.
(А) У этого 2,5-месячного ребенка наблюдалась огромная подкожная периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) младенцев,
не поддававшаяся лечению стероидами и вызывавшая астигматизм высокой степени.
(Б) При Т2-взвешенной МРТ выявлена относительно хорошо отграниченная масса переднего отдела глазницы с обширной областью потери сигнала (стрелка).
(В) Интраоперационная фотография того же новообразования во время его иссечения.
(Г) После операции наблюдался минимальный птоз, астигматизм регрессировал.
(А, Б) Периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) правой глазницы у пятимесячного ребенка.
(В) Полный спонтанный регресс.
Глубокая периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) младенцев у шестимесячного мальчика.
На левом нижнем веке заметно слабое синеватое окрашивание. Имеется индуцированный астигматизм +4,0 диоптрии.
Окклюзия крайне важна практически в каждом случае; изобретательные родители придумали способ помешать этому ребенку сорвать наклейку.
Через восемнадцать месяцев новообразование полностью регрессировало, вместе с ним исчез и астигматизм.
(А) Огромная сегментарная периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) у четырехмесячной девочки, вызывающая обратный птоз и астигматизм.
Гемангиома быстро росла в первый месяц жизни, введение стероидов перорально и внутрь опухоли не дало эффекта.
Результат системного обследования на синдром РНАСЕ отрицательный.
(Б) Через два месяца терапии пропранололом размер и толщина опухоли уменьшились, препятствие со зрительной оси исчезло.
Этот младенец родился на сроке 27 недель гестации. В возрасте шести недель был замечен отек правого верхнего века, девочка осмотрена в нашей клинике в возрасте 16 недель (А).
(Б) При КТ выявлено контрастное новообразование с нечеткими контурами в верхних отделах глазницы, что подтверждает диагноз периокулярной гемангиомы (капиллярной гемангиомы) младенцев.
В опухоль было введено 40 мг триамцинолона и 20 мг метилпреднизолона. Повторная инъекция была запланирована через восемь недель, но, поскольку наблюдалось клиническое улучшение, от нее отказались.
Выполнялась периодическая окклюзия левого глаза. (В) Через три месяца острота зрения методом зрительного предпочтения была одинаковой на обоих глазах. Дальнейшего лечения не планируется.
(А) У этого шестинедельного младенца на второй неделе жизни были замечены отек и изменение цвета правого верхнего века, усиливавшиеся при плаче.
Отмечается полное закрытие правого глаза. С шестинедельного возраста началась терапия пероральными стероидами в дозе 5 мг/кг/день, с постепенной отменой в течение шести месяцев.
(Б) К достижению возраста девяти месяцев кушингоидные симптомы прошли; периокулярная гемангиома (капиллярная гемангиома) младенцев более не перекрывает зрительную ось правого глаза.
(В) К достижению возраста 11 месяцев изменения кожи в основном исчезли. Амблиопия не развилась.
(А) Клиническая фотография восьмимесячного ребенка, поступившего в клинику с увеличивающимся новообразованием нижнего века, вызывающим астигматизм (цилиндр +2,5 Д, ось 90°) и смещение левого глазного яблока вверх.
(Б) При КТ с контрастным усилением выявлено относительно хорошо отграниченное объемное образование передних отделов глазницы, прорастающее левое веко и нижние отделы глазницы.
(В) Интраоперационная фотография того же пациента во время иссечения периокулярной гемангиомы (капиллярной гемангиомы) младенцев.
(Г) Через месяц после операции исчез астигматизм.
