Лечение повреждений глаз из-за стрельбы из газового оружия. Рекомендации
Первая публикация о лечении поражения глаза слезоточивым газом сделана McNally в 1932 г. В качестве первой медицинской помощи было использовано промывание конъюнк-тивальной полости глаза смесью, состоящей из 25 частей воды и 75 частей глицерина. Эффективность подобной первой помощи подтверждена последующими публикациями других авторов.
В дальнейшем в качестве первой помощи предлагалось промывание глаза 2 % раствором бикарбоната натрия с последующим применением мидриатических и антибактериальных средств [Erndborg]. Расширение зрачка при лечении последствий применения слезоточивых газов считают необходимым многие авторы.
Для удаления токсичных продуктов некротического распада и профилактики осложнений поражения слезоточивым газом предлагалось соскабливать оставшийся роговичный эпителий [Passow]. Целесообразность этого вызывает сомнения у многих авторов, хотя Hoffmann считает, что при ожогах слезоточивым газом и большом количестве инородных тел роговицы в виде несгоревших пороховых частиц метод скарификации эпителия оправдывает себя. Oaks предложил инстилляции оливкового масла в конъюнктивальную полость и инъекции гиалуронидазы в толщу век.
Большое значение в лечении повреждений глаз газовым огнестрельным оружием имеют кортикостероиды, оказывающие противовоспалительное действие, тормозящие экссудативные процессы, клеточную инфильтрацию, до некоторой степени предотвращающие новообразование кровеносных сосудов в роговице, снижающие аллергическую реакцию при ожогах. Ряд авторов придерживаются мнения о преимуществе их применения с конца 1-й — начала 2-й недели [Петриашвили Г. Г., Ченцова Е. В., Пучковская Н. А. и др., Segal et al.].
Hoffmann отмечает хорошие результаты лечения ожогов слезоточивыми газами аппликациями и субконъюнктивальными инъекциями вазодилататоров в сочетании с мазью ацетилхолина на антибактериальной основе.
Лечение больных с поражением глаз газовым огнестрельным оружием ввиду полиморфности клинических проявлений, обусловленных многофакторным характером поражения, должно осуществляться строго индивидуально. Основными принципами лечения таких поражений являются экстренность, интенсивность, комплексность лечения, направленного на нормализацию основных звеньев патогенеза поражения в каждом конкретном случае.
Первая и специализированная помощь при поражении глаз газовым огнестрельным оружием зависит от преобладания в клинической картине термохимического ожогового повреждения или механического контузионного, а в редких случаях и проникающего ранения с внедрением инородных тел в полость глазного яблока.
Прежде всего удаляют частицы активного агента с поверхности кожи лица, лба, век подручными средствами: смоченной в воде тканью, марлей, ватными шариками, носовым платком, промокая их, но не втирая в кожу. Затем обильно, но осторожно промывают конъюнктивальную полость глаза проточной водой в течение 10 мин с помощью резиновой груши, кружки Эсмарха, шприца без иглы и т. д.
Первая врачебная помощь должна выполнять следующие задачи:
- снятие болевого синдрома;
- нейтрализация химического агента;
- профилактика инфекции;
- лечение повреждений конъюнктивы, роговицы и возможных осложнений повреждения органа зрения.
Для купирования болевого синдрома и блефароспазма производят повторные инстилляции 0,25 % раствора дикаина в течение нескольких минут. Хорошие результаты дает паравазальная новокаиновая блокада или ретробульбарная блокада цилиарного симпатического узла.
Важным моментом при оказании первой врачебной помощи пострадавшим является удаление пороховых частиц с конъюнктивы и роговицы глаза. Поверхностно-расположенные частицы легко удаляются при промывании конъюнктивальной полости. Оставшиеся частицы удаляют ватным тампоном с конъюнктивы глазного яблока, а из поверхностных слоев роговой оболочки — копьевидным ножом, острой инъекционной иглой или осколком лезвия бритвы, закрепленным в лезвиедержатель. Глубокие осколки из оптической зоны удаляют поэтапно в несколько приемов.
Для промывания глаз при поражении слезоточивым газом наиболее оптимальным считается применение 2 % раствора гидрокарбоната натрия — слабощелочного раствора [Byers]. В случае его отсутствия, по нашим данным, достаточно эффективно промывание конъюнктивальной полости глаз изотоническим раствором натрия хлорида. Здесь основную роль играет временной фактор: чем раньше произведено промывание, тем быстрее прекращается контакт химического агента с тканями глаза.
При оказании первой специализированной помощи больным с поражением глаз газовым огнестрельным оружием мы рекомендуем использовать для промывания полости конъюнктивы и ее последующих повторных орошений специальную противоожоговую смесь следующего состава:
• изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 мл;
• дикаин — 0,02 г;
• рибофлавин — 0,02 г;
• цитраль — 0,02 г;
• левомицетин — 0,06 г;
• гепарин — 5000 МЕД.
Гепарин вводят в смесь непосредственно перед ее использованием.
Для профилактики инфекции применяют инстилляции 20—30 % растворов сульфацила натрия (альбуцид), 0,25 % раствора левомицетина или других антисептиков и антибиотиков, а также использование глазных капель, содержащих различные комбинации антисептиков, антибиотиков и кортикостероидов (софрадекс, гаразон, колбиоцин, эубитал, максидрол и др.).
В комплексное лечение ожога при поражении глаз газовым оружием входят также противовоспалительное, противотоксическое лечение, применение антиоксидантов (токоферол в инстилляциях, эмоксипин в виде парабульбарных инъекций), антипротеаз (гордокс, трасилол, контрикал в виде локальных инъекций), иммунокорректоров (левомизол), антипростагландинов (индометацин внутрь или в виде глазных капель, наклоф в каплях) и препаратов, воздействующих на микроциркуляцию, тромбообразование, калликреиновую систему (адреналин, ацетилхолин, гепарин).
Выбор комплекса лечения ожогового поражения зависит как от тяжести и стадии ожогового процесса, так и от сочетания с контузионными повреждениями и их выраженностью.
Важное значение в ликвидации воспалительного процесса имеет применение кортикостероидов. Считаем оправданным использование их местно в виде глазных капель (например, 0,1 % раствор дексаметазона) сразу же с первого дня лечения даже при дефектах эпителия роговицы под контролем биомикроскопии с окрашиванием последнего флюоресцеином. Такого же мнения об эффективности применения кортикостероидов при ожогах слезоточивыми газами придерживаются ряд других авторов [Чернова А. А., Каплунович П. С., Leahey].
Немаловажное значение в связи с наклонностью к образованию задних синехий при ожоговом процессе имеет применение мидриатиков. Следует использовать только мидриатики кратковременного действия (мезатон, гоматропин, адреналин, а также препараты тропикамида, например мидрум) в сочетании с гипотензивными средствами (лазикс, диакарб и др., а также трусопт в форме глазных капель или его аналоги).
Применять атропин и скополамин для получения мидриаза крайне нежелательно, так как возможны блокирование угла передней камеры корнем радужной оболочки (претрабекулярный ангулярный блок), особенно при анатомически узком угле, и возникновение синехий по краю расширенного зрачка, а также гониосинехий с последующим развитием вторичной глаукомы.
При преобладании контузионного характера повреждений акцент лечения переносят на основные звенья патогенеза контузии. Для уменьшения отека тканей необходимо проведение дегидратационной терапии: диуретические препараты внутрь и парентерально, внутривенные инъекции 40 % раствора глюкозы.
Одним из существенных мероприятий при контузионных кровоизлияниях в параорбитальные ткани, веки, под конъюнктиву, а также внутриглазных и ретробульбарных кровоизлияниях является рассасывающая терапия, проводимая по общим принципам, приведенным в соответствующих разделах данной книги. С этой целью мы применяем дицинон, эмоксипин, гепарин, фибринолизин, химотрипсин, лидазу, стрептодеказу.
Исходы повреждений глаз из газового огнестрельного оружия определяются тяжестью повреждения и адекватностью проводимого лечения. По нашим данным, при повреждениях
I степени тяжести полное восстановление зрения в результате лечения наблюдается у всех больных. При повреждениях
II степени подобные результаты получены лишь у половины пострадавших. У остальных отмечено некоторое снижение остроты зрения в сравнении с данными до травмы. При тяжелых поражениях глаз полного восстановления зрения мы не наблюдали ни в одном случае, у 30 % больных отмечено частичное восстановление зрения после завершения лечения (в пределах 0,01—0,3), у 40 % пострадавших зрение в результате лечения не улучшилось в сравнении с состоянием при поступлении.
В остальных случаях состояние глаза ухудшалось, несмотря на проводимое лечение, что потребовало энуклеации травмированного глаза у 1/4 больных с тяжелой степенью поражения глаза.
