Клиника травм глаз из-за стрельбы из газового оружия. Диагностика
За период 1993—1995 гг. через стационар Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца прошел 51 пострадавший (62 глаза) с травмой из газовых пистолетов. 58,8 % больных поступили в 1-е сутки после травмы, 7,6 % — в сроки до 3 сут и 5,8 % - от 3 до 5 сут. 17,6 % пострадавших поступили в более поздние сроки.
Характерными при поступлении были жалобы на слезотечение, светобоязнь, рези в глазах. У всех больных, поступивших в ранние сроки, наблюдался блефароспазм. Из экстраокулярных изменений характерны импрегнация кожи век частицами несгоревшего пороха, ожог кожи века разной степени, нередко сочетающийся с ожогом кожи лица, чаще всего соответствующего крыла носа.
Клиническая картина варьировала в зависимости от тяжести повреждения. Инородные тела конъюнктивы наблюдали в 36 случаях. Конъюнктивальная инъекция была выражена на 54 глазах, хемоз конъюнктивы — на 23. Субконъюнктивальные кровоизлияния наблюдались в 12 случаях, разрывы конъюнктивы — в 6 случаях.
Из изменений роговицы для поражений газовым огнестрельным оружием наиболее характерны эрозии различной степени выраженности — от микроэрозий до тотальной эрозии. В наших наблюдениях из 37 случаев эрозии в 15 она выражалась в виде микроэрозии, в 17 — в виде обширной десквамации эпителия, в 5 случаях наблюдалась тотальная эрозия роговицы. Отек роговицы наблюдали в 30 случаях, импрегнацию роговицы частицами пороха — у 29 больных. Степень импрегнации отличалась как по количественным показателям (от 1—2 частичек пороха до нескольких десятков), так и по глубине импрегнации (от поверхностного расположения до глубокого залегания в строме). Десцеметит наблюдали в 8 случаях, обработанную проникающую рану роговицы — в 1 случае.
Характер изменения оболочек во многом зависел от фактора поражения: ожог или контузия, их сочетание, преобладание ожогового или контузионного повреждения. В большинстве случаев мы наблюдали сочетание ожога и контузии (56,3 % глаз), реже — только ожог (41,8 % глаз). Лишь в 1 случае имелся чисто контузионный характер поражения (1,6 % глаз).
При ожоговом характере поражения у больных наряду с эрозией и отеком роговицы наблюдались гиперемия и отек радужки (8 глаз), выпот экссудата в переднюю камеру (2 глаза), помутнение стекловидного тела (4 глаза), развитие катаракты (1 глаз). При сочетании ожогового характера поражения с контузионным наблюдали субконъюнктивальные кровоизлияния (12 глаз), разрывы конъюнктивы (6 глаз), эрозию и отек роговицы. Чаще в сравнении с чисто ожоговым повреждением вывлялись помутнение стекловидного тела (13 глаз) и травматическая катаракта (3 глаза). Кроме того, в ряде случаев наблюдали типичные контузионные изменения: гифему (2 глаза), сублюксацию хрусталика (2 глаза), иридодиализ (2 глаза), гемофтальм (2 глаза), субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек (2 глаза).
В наиболее тяжелых случаях травмы отмечены помутнения хрусталика, стекловидного тела, гемофтальм, отслойка сетчатки, субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек.
В 1 случае мы наблюдали проникающее ранение роговицы, вызванное частицей пластмассовой заглушки газового патрона. Данный вид травмы нетипичен для повреждений глаз газовым огнестрельным оружием. По-видимому, в этом случае имелся дефект газового патрона.
Острота зрения больных с поражениями газовым огнестрельным оружием колебалась от полного отсутствия светоощущения до 1,0 в зависимости от тяжести повреждения органа зрения.
В качестве оценочного критерия тяжести поражения глаз целесообразно использовать оценку степени тяжести основных факторов поражения — ожога и контузии. При комбинированном поражении, характерном для травмы глаз из газовых пистолетов, мы рекомендуем оценку тяжести производить по более тяжелому виду поражения. Например, при ожоге I степени и контузии II степени тяжесть поражения оценивается, как II степени. Сочетание ожога II и контузии II степени мы относим к тяжелым поражениям III степени. Разработанная нами классификация оценки тяжести поражения представлена ниже.
Полученные данные свидетельствуют, что при легкой степени травмы преобладает ожоговый характер повреждения. У большинства больных поражение было односторонним (10 человек из 14 пострадавших).
Больные поступали в первые сутки от момента травмы. Острота зрения — от 0,4 и выше. Явления воспаления купировались через 3—6 дней. За это время происходила полная эпителизация роговицы. Зрительные функции восстанавливались полностью.
При средней степени чаще имелось сочетание ожога и контузии. При этом ожоговые повреждения были более тяжелыми у большинства больных в сравнении с контузионными. Из 18 больных у 6 отмечено поражение обоих глаз. Для больных этой группы были характерны отек и эрозии роговицы вплоть до тотальной десквамации эпителия, гиперемия и отек радужки. В одном случае наблюдали выпот экссудата в переднюю камеру. Из проявлений контузионной травмы отмечены субконъюнктивальные кровоизлияния (3 случая), разрыв конъюнктивы (1 глаз), сублюксация хрусталика (1 глаз).
Острота зрения при поступлении колебалась в пределах 0,05—0,3. Эпителизация роговицы завершалась в течение 6— 8 дней, параллельно уменьшался отек роговицы, восстанавливалась ее прозрачность. В одном случае с тотальной эрозией роговицы эпителизация ее была замедлена до 12 дней.
Для поражения тяжелой степени было характерно преобладание контузионных повреждений над ожоговым компонентом травмы, а также одностороннее поражение глаз. Двустороннее поражение зафиксировано лишь в одном случае из 19. В этой группе чаще наблюдались хемоз конъюнктивы, инородные тела в глубоких слоях роговицы, обширные дефекты эпителия роговицы, отек радужки с явлениями экссудации в переднюю камеру, сочетавшийся с травматическим мидриазом. Чаще встречались такие проявления контузии, как субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, гифема, гемофтальм, иридодиализ. В 2 случаях наблюдали субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек.
Острота зрения у больных данной группы колебалась в пределах от светоощущения до 0,1. В эту же группу отнесены больные, поступившие с отдаленными исходами травмы из газового огнестрельного оружия (от 18 дней и позже). У них наблюдались субатрофия глазного яблока II—III степени, рубцовая деформация век, мутная, отечная роговица, мелкая передняя камера.
Прогноз восстановления зрительных функций у больных с повреждениями тяжелой степени был крайне пессимистичным. В 6 случаях в отдаленные сроки пришлось произвести энуклеацию глазного яблока.
Получить из анамнеза информацию о калибре и виде примененного оружия не представляется возможным. Что же касается расстояния, с которого произведен выстрел, в большинстве случаев пострадавшие могут назвать ориентировочные цифры. Естественно, такая информация не может претендовать на объективность, но получить определенное представление о зависимости тяжести и характера поражения от расстояния производимого выстрела можно.
При поражениях легкой степени тяжести наиболее частой дистанцией выстрела является расстояние больше 1 м (6 случаев), в 5 случаях называлась дистанции от 0,5 до 1 м, в 2 случаях — меньше 0,5 м и ни разу не называлась дистанция меньше 0,1 м (выстрел «в упор»). При средней степени тяжести поражения в б случаях называлась дистанция от 0,1 до 0,5 м, в 5 случаях — от 0,5 до 1,0 м. Ни разу не упоминалась дистанция больше 1 м или выстрел «в упор» (меньше 0,1 м). В группе тяжелых поражений называлась дистанция «в упор» в 7 случаях и от 0,1 до 0,5 м — в 5 случаях. В 13 случаях дистанцию выстрела выяснить не удалось.
Таким образом, при легких повреждениях глаза дистанция выстрела, как правило, превышала 0,5 м; при средней тяжести поражения расстояние выстрела во всех случаях было в пределах от 0,1 до 1 м; тяжелые поражения вызывали выстрелы в упор и с расстояния менее 0,5 м.
Нами установлена определенная зависимость между дистанцией выстрела и поражением обоих глаз: при выстрелах «в упор» (расстояние меньше 0,1 м) чаще всего поражается только один глаз; двустороннее поражение наблюдается наиболее часто при дистанции выстрела от 0,5 до 1 м. Кроме того, при малых дистанциях (меньше 0,5 м), помимо ожога, чаще наблюдается контузия глаза. При выстреле «в упор» (дистанция меньше 0,1 м) именно контузия определяет характер повреждений и тяжесть поражения. При средних дистанциях (ближе к 0,5 м) контузия и ожог в равной мере определяют характер травматических повреждений глаза и степень тяжести травмы. При больших дистанциях (от 1 м) характер повреждений определяет в основном ожог.
