а) Операция при А-паттерне и V-паттерне косоглазия. При необходимости устранения паттерна, лечение хирургическое. Однако сначала вам необходимо выяснить, должно ли лечение быть направлено на устранение самого паттерна. Если у пациента отмечается выраженное патологическое положение головы — чтобы осуществить фузию голова запрокинута или наклонена вниз, показано оперативное лечение. Постоянные изменения объема девиации, варьирующие в зависимости от направления взора, дестабилизируют бинокулярную фузию.
Поэтому при наличии клинически выраженного «А»- или «V»-паттерна его следует устранять у каждого ребенка, оперируемого по поводу горизонтального косоглазия, если сохраняется хоть какая-то вероятность развития хотя бы некоторой бинокулярности. Вероятно, под это определение подпадают все дети, за исключением случаев выраженной амблиопии. Вам следует также уделять внимание локализации паттерна. Наиболее важными полями взора являются первичная позиция и взгляд вниз. Вы можете полностью игнорировать паттерн при отсутствии жалоб у пациентов с «V»-паттерном, у которых девиация манифестирует только при взгляде вверх. Это условие становится еще более важным, если лечение паттерна чревато нарушением хорошего выравнивания в первичной позиции и при взгляде вниз.
Если имеющееся косоглазие неприемлемо по косметическим соображениям из-за наличия «А»- или «V»-паттерна, также показано хирургическое лечение паттерна. В большинстве случаев хирургического лечения взрослых по поводу других причин, также должно выполняться лечение паттерна, при его наличии. Исключения включают в себя пациентов, у которых лечение паттерна может неблагоприятно отразиться на выравнивании глаз в первичной позиции или при взгляде вниз, или при наличии выраженной амблиопии.
1. Вмешательства на косых мышцах. Если вы решите лечить паттерн у пациента с выраженной гиперфункцией косой мышцы, эту мышцу следует ослаблять, поскольку:
а) Это уменьшает чрезмерное усилие при отведении в том поле взора, в котором глаза дивергируют (взгляд вверх при «V»-паттерне, взгляд вниз при «А»-паттерне).
б) Это уменьшает торзию, способствующую развитию паттерна и препятствующую фузии.
в) Это корректирует косметически неприемлемое отклонение глаза вверх или вниз при приведении.
Вмешательства на косых мышцах следует комбинировать с необходимыми операциями на горизонтальных мышцах, последние определяются утлом отклонения в первичной позиции. Поправка на потерю отводящего усилия косых мышц не нужна, так как в первичной позиции оно незначительно. Ослабление обеих нижних косых мышц приведет к эзотропическому сдвигу при взгляде вверх в 15-25 пр. дптр, в зависимости от степени гиперфункции нижних косых мышц; чем больше выражена гиперфункция, тем больше эффект операции. Воздействие на горизонтальную девиацию в первичной позиции будет незначительно, или его не будет вообще.
После ослабления нижних косых мышц горизонтальная девиация при взгляде вниз сначала также не изменится. Позже, однако, при взгляде вниз может отмечаться некоторое увеличение дивергенции вследствие восстановления функции ранее гипофункциональных верхних косых мышц после ослабления их антагонистов — нижних косых мышц.
Эффект ослабления верхних косых мышц зависит от методики. Ослабление верхних косых мышц с носовой стороны любым методом оказывает выраженный эффект, и таким образом можно скорректировать экзотропию при взгляде вниз до 40 пр. дптр. Ослабление верхних косых мышц с височной стороны — менее эффективная операция, но осложнения при этой методике менее вероятны. Тенонэктомия задних 7/8 вызовет уменьшение экзотропии при взгляде вниз примерно на 15-20 пр. дптр. Несколько более действенной, чем задняя тенонэктомия, операцией является полное отсечение сухожилия верхней косой мышцы. И еще больший эффект можно получить при помощи тенонэктомии сухожилия верхней косой мышцы у места ее прикрепления или дозированной рецессии. Ослабление верхней косой мышцы не влияет на горизонтальную девиацию при взгляде вверх и приведет к коррекции лишь от 0 до 3 пр. дптр экзотропии в первичной позиции.
При двустороннем ослаблении верхних косых мышц вам потребуется лишь небольшая коррекция вмешательства по поводу горизонтальной девиации, или не понадобится вовсе.
При лечении паттернов ослаблением косых мышц важно выполнять вмешательства симметрично, если только вы не пытаетесь одновременно скорректировать вертикальную девиацию в первичной позиции. В противном случае вы создадите ятрогенное вертикальное косоглазие. Операции полного ослабления верхних косых мышц, такие как назальная тенонэктомия или расширение сухожилия оказывают сильное влияние на торзию. Они могут вызывать нарушение фузии у пациентов с бифовеолярной фузией и вызывать послеоперационную торзионную диплопию у пациента с развившейся фузией.
Крайне осторожно ослабляйте верхнюю косую мышцу у таких пациентов! Операция задней тенонэктомии может быть более подходящей для лечения паттерна и безопаснее, чем выполнение полной тенонэктомии сухожилия верхней косой мышцы или расширения сухожилия. Или может потребоваться коррекция паттерна вертикальными транспозициями горизонтальных прямых мышц, и лишь уменьшение, а не устранение паттерна, если он велик.
Если гиперфункция косых мышц отсутствует, при лечении «А»- или «V»-паттерна не следует ослаблять их. Наконец, «V»-паттерны с гипофункцией верхней косой мышцы можно лечить методом формирования ее дупликатуры.
Влияние вертикальной транспозиции прямой мышцы на ее первичное действие.
Если мышца перемещается вниз, то при взгляде вниз (А) мышца провисает больше, чем при взгляде вверх (Б).
Это более ослабляет первичное действие мышцы при взгляде вниз, чем вверх.
2. Вертикальные транспозиции горизонтальных прямых мышц. Многих пациентов с «А»- или «V»-паттерном можно эффективно лечить транспозицией горизонтальных прямых мышц в комбинации со стандартными рецессиями или резекциями, выполняемыми для лечения девиации в первичной позиции. Вам не следует вносить какие-либо поправки на транспозицию в стандартную формулу расчета хирургического воздействия.
Идея транспозиции горизонтальных прямых мышц основывается на том принципе, что после транспозиции основное действие прямой мышцы ослабляется при вращении глаза в ту позицию взора, в сторону которой была транспонирована мышца, и усиливается при движении глаза в обратную сторону. Например, если внутренняя прямая мышца транспонируется вниз, она становится более слабым аддуктором при взгляде вниз и более сильным аддуктором при взгляде вверх. Это происходит из-за того, что возникают новые соотношения между прикреплением транспонированной мышцы и центром вращения глазного яблока, как показано на рисунке ниже. Таким образом, для лечения «V»-паттерн эзотропии вы можете выполнить рецессию и транспозицию вниз внутренних прямых мышц, так как взгляд вниз — это поле, в котором вы стремитесь ослабить их приводящее действие.
Однако при транспозиции прямых мышц важно учитывать два других одновременно возникающих воздействия на их функцию. Первым эффектом является создание вектора силы в направлении перемещения мышцы. Так, после выполнения транспозиции внутренней прямой мышцы вниз, возникает дополнительный вектор опускания. Поэтому важно всегда выполнять это вмешательство симметрично; иначе возникнет нежелательная вертикальная девиация в первичной позиции. Исключение могут составлять те случаи, когда вы хотите вылечить существовавшую ранее в первичной позиции вертикальную девиацию, в этом случае вы можете выполнить одностороннюю транспозицию или асимметричную двустороннюю транспозицию.
Другой эффект транспозиции прямых мышц связан с торзией. При транспозиции мышцы возникает торзионный вектор в направлении, обратном тому, куда перемещается мышца. Например, при транспозиции внутренней прямой мышцы вниз возникает вектор силы, вызывающий эксторзию, как показано на рисунке ниже. Важно, что это возникающее торзионное вращение направлено в обратную сторону относительно желаемого корректирующего воздействия при большинстве «А»- или «V»-паттернов. «V»-паттерн эзотропии клинически связан с гиперфункцией нижней косой мышцы и экзоциклотропией. Транспозиция медиальных прямых мышц книзу успешно устраняет «V»-паттерн, но усиливает экзоциклотропию. Это редко вызывает дополнительные жалобы, вероятно потому, что у большинства пациентов с «А»-и «V»-паттерном отсутствует бинокулярная фузия, а также потому, что объем изменений торзии невелик.
Простое мнемоническое правило для запоминания нужного направления транспозиции горизонтальных мышц при лечении паттернов косоглазия приведено на рисунке ниже. Внутренняя прямая мышца всегда транспонируется в направлении «верхушки» паттерна (т.е. вниз — при «V»-паттерне и вверх при «А»-паттерне), а наружная прямая мышца всегда транспонируется «в сторону открытого угла» паттерна (вверх при «V»-паттерне и вниз при «А»-паттерне). Это правило также действует при рецессиях или резекциях мышц, у пациентов с эзотропией и экзотропией. Вертикальная транспозиция горизонтальных прямых мышц обычно эффективна при лечении паттерн-косоглазия при отсутствии значительной дисфункции косых мышц, но менее эффективна при выраженной гиперфункции косых мышц. Это становится понятным в свете того факта, что транспозиции приводят к усилению уже имеющейся при дисфункции косых мышц торзии, а торзия способствует появлению паттерна.
Я считаю, что в большинстве случаев «А»- или «V»-паттернов при отсутствии дисфункции косых мышц симметричная вертикальная транспозиция соответствующих горизонтальных прямых мышц на половину ширины сухожилия (0,5 мм) позволяет эффективно уменьшить паттерн в среднем на 15-20 пр. дптр. При паттерне более чем в 20 пр. дптр в большинстве случаев присутствует выраженная дисфункция косой мышцы, и обычно я лечу паттерн путем вмешательств на косых мышцах. Если у пациента с большим паттерном вмешательство на косых мышцах не показано (возможно, оно уже выполнялось, но паттерн сохраняется), транспозиция соответствующих горизонтальных прямых мышц на три четверти или на всю ширину сухожилия может быть эффективной при паттернах более 20 пр. дптр. Также транспозиции горизонтальных прямых мышц можно комбинировать с вмешательствами на косых мышцах. Например, пациенту с очень большим «V»-паттерном (возможно, 40 пр. дптр или более) и гиперфункцией нижней косой мышцы в сочетании с гипофункцией верхней косой мышцы может помочь двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц с транспозицией вниз и ослабление обеих нижних косых мышц.
Вы также можете пользоваться правилами транспозиции при односторонних вмешательствах типа операции рецессии-резекции. Одну мышцу можно поднять вверх, а другую — опустить. Помните, однако, что эта методика не создает равный баланс сил. Если вы перемещаете вверх ослабляемую (подвергнутую рецессии) мышцу на то же расстояние, на которое вы опустили усиливаемую (резецируемую) мышцу, вы создаете дополнительный вектор силы в направлении перемещения резецируемой мышцы. Я наблюдал нежелательные вертикальные девиации, возникшие в результате применения этого хирургического подхода. Хотя односторонние транспозиции часто бывают успешными, при выполнении транспозиций я предпочитаю симметричные оперативные вмешательства.
3. Горизонтальная транспозиция вертикальных прямых мышц. «А»- и «V»-паттерны можно лечить горизонтальной транспозицией вертикальных прямых мышц. Теоретические предпосылки такого подхода основываются на другом принципе, нежели вертикальная транспозиция горизонтальных прямых мышц. Этот метод основывается на принципе, проиллюстрированном на рисунке 80.9 — а именно: создается вектор силы, действующей в направлении перемещения мышцы. На том же принципе основаны операции транспозиции при лечении паралитического косоглазия. Таким образом, «V»-паттерн эзотропии можно лечить височной транспозицией нижних прямых мышц в комбинации с соответствующей рецессией внутренних прямых мышц; обычно объем транспозиции вертикальных прямых мышц составляет 7 мм. Направления транспозиции вертикальных прямых мышц при «А»-и «V»-паттернах указаны в таблице ниже.
Примечательно, что горизонтальная транспозиция вертикальных прямых мышц может вызвать изменение торзии и усиливать существующую циклотропию вследствие показанных на рисунке 80.9 причин. Это особенно важно при выполнении двусторонних рецессий нижних прямых мышц при лечении пациентов с орбитопатией Graves, которые часто приводят к возникновению послеоперационного «А»-паттерна с инторзией. Я наблюдал таких пациентов, у которых одновременно с рецессией нижних прямых мышц была выполнена также их носовая транспозиция с целью профилактики «А»-паттерна, в результате чего развилась неожиданно большая и вызывающая жалобы инциклотропия. В таких ситуациях я предпочитаю комбинировать объемные рецессии нижних прямых мышц с задней тенонэктомией сухожилия верхней косой мышцы для профилактики «А»-паттерна.
Горизонтальная транспозиция вертикальных прямых мышц как метод лечения рутинных случаев «А»- или «V»-паттернов косоглазия никогда не пользовалась популярностью. Я считаю, основная причина этого заключается в том, что метод требует дополнительного вмешательства на прямой мышце каждого глаза, а это не обязательно, когда можно выполнить операции на косых мышцах или вертикальную транспозицию прямых мышц.
4. Операции коррекции аномалий блоков. Если причиной «А»-паттерна является гетеротопия или слабость блоков, можно оперативным путем выполнить стабилизацию или репозицию блоков глазницы. Диагностика аномалий блоков требует лучевого исследования глазницы.
5. Операция косой рефиксации мышц. В соответствии с математической моделью механики глазодвигательных мышц, точкой прикрепления глазодвигательной мышцы можно считать середину ее реального прикрепления. Если натяжение на разных краях мышцы неодинаково, можно считать, что точка прикрепления мышцы смещена в сторону сильнее натянутого края. Теоретически этот принцип можно использовать при лечении паттерн-косоглазия, селективно смещая верхний или нижний край прикрепления мышцы, подвергаемой рецессии, формируя косое прикрепление и симулируя транспозицию мышцы. Например, при двусторонней рецессии внутренних прямых мышц по поводу «V»-паттерна эзотропии верхний край мышцы смещается на большее расстояние, чем нижний, что симулирует эффект транспозиции вниз. Этот подход был успешно использован для лечения паттерн-косоглазия. Парадоксально, но многими авторами описаны хорошие результаты после операции косой репозиции мышцы, выполненной наоборот.
При «V»-паттерн эзотропии эти авторы выполнили бы двустороннюю косую рецессию внутренней прямой мышцы и сместили бы нижний край на большее расстояние, чем верхний. Такой подход основывается на убеждении, что нижний край горизонтальной прямой мышцы более натянут при взгляде вниз, а верхний край более напряжен при взгляде вверх. Авторы пришли к такому заключению, исходя из ошибочной интерпретации известных фактов, касающихся механики глазодвигательных мышц. На самом деле верно обратное. Это создает дилемму: как могут два взаимоисключающих метода косой рефиксации давать хорошие результаты? При одной и той же «V»-паттерн эзотропии некоторые исследователи выполняют косую рефиксацию методом, проиллюстрированном на рисунке ниже, а другие используют модификацию, показанную на рисунке ниже. Я считаю, что, несмотря на свою популярность, косая рефиксация мышц в любой модификации должна оказывать незначительное действие на паттерн-косоглазие. После операции косой рефиксации быстро произойдет перестройка саркомеров, в результате которой натяжение обоих краев мышцы станет одинаковым.
Вероятно, хорошие результаты, наблюдавшиеся после этих операций, были обусловлены выполненными резекциями или рецессиями.
6. Резюме по планированию хирургического лечения. Во всех случаях я выполняю стандартное вмешательство на горизонтальных мышцах, основываясь на измерениях девиаций в первичной позиции, за исключением, возможно, того, что сохраняю в первичной позиции девиацию внутрь (eso shift) до трех пр. дптр путем ослабления верхней косой мышцы. В таблице ниже сведены мои рекомендации по хирургическому лечению «А»- и «V»-паттернов.
2. Оптическая коррекция А- и V-паттернов косоглазия. У некоторых пациентов с «А»- или «V»-паттерном может наблюдаться хорошее выравнивание в первичной позиции, но при взгляде вниз возникают эзотропия или экзотропия. Как сказано выше, первые жалобы у таких пациентов могут возникать только после развития пресбиопии. Некоторые из этих пациентов могут пользоваться монофокальными очками для чтения или бифокальными для длительного чтения, граница нижнего сегмента которых лежит выше, чем обычно.
Различные эффекты транспозиции прямой мышцы.
Когда внутренняя прямая мышца перемещается вниз, создается новый вектор опускающей силы.
Дополнительно создается торзионный вектор силы в направлении первоначального прикрепления.
При перемещении вниз внутренней прямой мышцы создается вектор эксторзии.
Мнемоническое правило транспозиции горизонтальных прямых мышц.
На этой схеме показаны направления перемещения горизонтальных прямых мышц при лечении «А»-паттерна (слева) и «V»-паттерна (справа).
Наружные прямые мышцы (LR—lateral rectus) всегда перемещаются «в сторону открытого угла», а внутренние прямые мышцы (MR—medial rectus)—всегда в сторону «верхушки» паттерна.
Направления транспозиции вертикальных прямых мышц глаза
(А) Можно считать, что, в соответствии с математической моделью, прямая мышца прикрепляется в точке (черная точка), лежащей в середине ее реального прикрепления.
(Б) Если натяжение на краях мышцы неодинаково, как это случается после операции косой рефиксации мышцы, также можно считать,
что мышца прикрепляется в одной точке(черная точка). Однако эта точка смещается в сторону более натянутого края.
Если верхний край прикрепления горизонтальной мышцы смещен назад, точка прикрепления смещена в сторону ее нижнего края, что аналогично транспозиции мышцы вниз.
(А) Лечение «V»-паттерна эзотропии методом косой рефиксации в соответствии с принципами, проиллюстрированными на рисунке Б.
Верхние края прикреплений внутренних прямых мышц смещаются назад, что симулирует транспозицию книзу.
(Б) Лечение «V»-паттерна эзотропии в соответствии с предположением, что нижележащие волокна более натянуты при взгляде вниз.
Первоначально после косой рефиксации и смещения нижнего края прямой мышцы назад наблюдается выраженная слабина волокон нижней части мышцы (А).
Через несколько недель происходит перестройка саркомеров, в результате которой натяжение двух противоположных краев мышцы выравнивается и значительно ослабляет эффект операции косой рефиксации (Б).
