Клиника, диагностика A-паттерна и V-паттерна косоглазия
а) Проявления. Клиническая картина «А»- или «М»-паттернов зависит от имеющегося косоглазия и объема девиации. Если в первичной позиции имеется настолько большая девиация, что, несмотря на наличие «А»- или «V»- паттерна, при любом положении головы фузия невозможна, паттерн может не влиять на клиническую картину.
Если девиация достаточно невелика и позволяет осуществить фузию при взгляде вверх или вниз, пациент с целью фузии может запрокидывать голову или наклонять ее вниз. У некоторых взрослых с «А»- или «М»-паттерном жалобы могут отсутствовать вплоть до развития пресбиопии. Жалобы могут не манифестировать до тех пор, пока пациенту не потребуется скосить глаза книзу, чтобы читать в бифокальных очках.
До развития пресбиопии такой пациент может несознательно удерживать читаемый текст вблизи первичной позиции. Аналогично, у некоторых пациентов с косоглазием, усиливающимся до значимого отклонения лишь при взгляде вниз, жалобы могут возникать только после перехода от традиционных (с прямым горизонтальным верхним краем зоны для близи) к прогрессивным бифокальным очкам, имеющим широкую переходную зону и требующим большего отклонения глаз книзу, чтобы видеть через самую нижнюю зону для чтения.
б) Осмотр:
1. Оценка двигательных функций. Диагноз «А»- или «V»-паттерна ставится при выявлении при помощи теста с призмами и альтернирующего cover-теста отклонения 25-30° выше или ниже средней линии.
Тесты должны выполняться на расстоянии 6 м для исключения рефлекторных реакций при взгляде вблизи. Оценка объема девиации по световому рефлексу при верзиях может дать недостоверные результаты, поскольку этот тест не исключает латентную девиацию.
Девиация в первичной позиции может контролироваться, особенно у пациентов с периодической экзотропией; однако при движении глаз в крайние позиции взора фузия может нарушаться, создавая ложную картину наличия «Y»-, «X»- или «Х»-паттерна.
Тестирование следует проводить с полной оптической коррекцией и пока фиксация поддерживается на аккомодируемом объекте: в противном случае может наблюдаться псевдо-"A"- или псевдо-"V"-паттерны.
Особое внимание должно уделяться оценке имеющейся относительной гиперэлевации или гипердепрессии и, при непрямой офтальмоскопии, наличию торзии глазного дна.
2. Сенсорные изменения. Сенсорные изменения зависят от того, имеется ли у пациента ортотропия в каком-либо поле взора.
При хорошем выравнивании в первичной позиции у пациента может наблюдаться неожиданно хорошая фузия. Если же во всех полях взора имеется тропия, развиваются супрессия и аномальная корреспонденция сетчаток различной степени выраженности.
У многих пациентов с аномальной корреспонденцией сетчаток и паттерн-косоглазием угол аномалии варьирует вместе с углом девиации, что приводит к гармонизации аномальной корреспонденции сетчаток во всех полях взора. Это указывает на пластичность аномальной корреспонденции сетчаток.
«A»-паттерн эзотропии.
У этой девочки присутствует «A»-паттерн эзотропии,
отмечается увеличение девиации при взгляде вверх и ортотропия при взгляде вниз.
«V»-паттерн эзотропии.
У этой девочки наблюдается «V»-паттерн эзотропии с сопутствующими гиперфункцией нижней косой мышцы и гипофункцией верхней косой мышцы.
Синдром Brown.
У этой девочки наблюдается ограничение элевации левого глаза при приведении, характерное для синдрома Brown.
Обратите внимание на наличие «V»-паттерна.
