Теории, описывающие этиологию «А»- и «V»-паттернов, разнятся, отчасти потому, что у разных пациентов в развитии заболевания могут играть роль различные механизмы.
а) Дисфункция косой мышцы. Наиболее популярная теория, предложенная Knapp в 1959 году, объясняет большинство случаев «А»- и «V»-паттернов дисфункцией косой мышцы. Отведение является третичной функцией косых мышц. Поэтому, при гиперфункции нижних косых мышц и гипофункции их антагонистов — верхних косых следует ожидать относительную конвергенцию при взгляде вниз и дивергенцию при взгляде вверх, что приводит к появлению «V»-паттерна.
Обратная картина наблюдается при гиперфункции верхних косых и гипофункции нижних косых мышц, в результате чего развивается «А»-паттерн. Обычно подобные дисфункции косых мышц выявляются у большинства пациентов с паттерн-косоглазием. Это клиническое наблюдение в сочетании с теоретической моделью привело к обоснованному взгляду на дисфункцию косых мышц как на причину «А»- и «V»-паттернов.
б) Торзия как причина «А»- и «V»- паттернов. Торзия, сопровождающая дисфункцию косых мышц, теоретически может вызывать или способствовать развитию «А»- и «V»-паттернов. У пациентов с «V»-паттерном обычно наблюдается экзоциклотропия, которая, вероятнее всего, возникает вторично вследствие сопутствующей гиперфункции нижней косой мышцы. Экзоциклотропия приводит к ротации прямых мышц. Верхние прямые мышцы становятся отчасти абдукторами, а нижние прямые мышцы — отчасти аддукторами, что также способствует возникновению «V»-паттерна.
У внутренних прямых мышц появляются также поднимающие векторы силы, а у наружных прямых — опускающие векторы силы, что также, вместе с гиперфункцией нижней косой мышцы способствует возникновению элевации при приведении. Однако я считаю, что торзия — не основная причина, а лишь способствующая развитию паттерн-косоглазия на фоне главной его причины. Эта точка зрения подтверждается несколькими наблюдениями. Во-первых, при гиперфункции косых мышц во время движения глазного яблока в сторону приведения его подъем и опускание происходят по криволинейной траектории.
Если бы первичной причиной поднимания и опускания глазного яблока являлись изменения векторов силы прямых мышц, проиллюстрированные на рисунке ниже, следовало бы ожидать (прямо)линейной траектории движения глазного яблока. Во-вторых, оперативные вмешательства типа операции Harada-Ito, направленные в основном на коррекцию торзии, оказывают незначительный эффект на гиперэлевацию при приведении у пациентов с парезом четвертого черепного нерва, даже когда они устраняют экзоциклотропию. Дополнительно к сказанному, было показано, что появление объективной эксторзии у пациентов с инфантильной эзотропией может на несколько лет предшествовать развитию гиперэлевации при приведении и «V»-паттерна.
Если торзия вызывает гиперэлевацию при приведении и паттерн-косоглазие, они должны возникать одновременно. Наконец, оперативное вмешательство в форме вертикальной транспозиции горизонтальных прямых мышц, успешно устраняющее «А»-и «V»-паттерны, должно усиливать вызывающую эти паттерны торзию.
в) Структурные аномалии глазницы. Аномалии глазницы часто сопровождаются «А»- и «V»-паттернами. Часто встречается «А»-паттерн эзотропии, сопутствующий гипофункции нижней косой мышцы у пациентов с монголоидным разрезом глаз и комбинация «V»-паттерна экзотропии с гиперфункцией нижней косой мышцы. Среди пациентов с антимонголоидным разрезом глаз встречается обратная картина. Отмечается очень высокая частота «А»-и «V»-паттернов среди пациентов с краниофациальными синдромами.
Недавно Clark et al. и Demer описали несколько случаев «А»- и «V»-паттернов вследствие гетеротопии или слабости глазничных блоков. Эта концепция требует дальнейшего изучения, поскольку достоверные данные о частоте патологии блоков отсутствуют.
г) Ятрогенная причина А- и V-паттернов. «А»- и «V»-паттерны могут развиваться в результате ранее проведенного хирургического лечения косоглазия. Они могут возникать также в результате хирургической гиперкоррекции «А»- и «V»-паттернов косоглазия. Иногда выраженный «V»-паттерн возникает в форме синдрома антиэлевации после передней транспозиции нижних косых мышц. Также «А»-паттерн часто возникает после обширных двусторонних рецессий нижних прямых мышц, обычно по поводу тиреоидной офтальмопатии. Это происходит вследствие утраты приводящего действия нижних прямых мышц при взгляде вниз после их хирургического ослабления и усиления иннервации парных верхних косых мышц.
д) Горизонтальные прямые мышцы. Urist считал, что гипер- или гипофункция горизонтальных прямых мышц является причиной «А»- и «V»-паттернов, и что внутренние прямые мышцы более активны при взгляде вниз, а наружные прямые — при взгляде вверх. Он рекомендовал, в том числе хирургически, ослаблять вызывающие девиацию мышцы. Хотя эта теория менее распространена, чем другие, с ее помощью можно объяснить некоторые случаи «А»- и «V»-паттернов, при которых другие видимые причины отсутствуют. Также она объясняет небольшое уменьшение «V»-паттерна, наблюдаемое после двусторонней рецессии внутренних прямых мышц.
е) Другие менее популярные теории. Brown полагал, что «А»- и «V»-паттерны вызываются соответственно слабостью нижней и верхней косых мышц, приводящей к видимой гиперфункции парных косых мышц вследствие «фиксации по принуждению» («duress»). Эта теория не получила широкого распространения.
Gobin полагал, что первичная причина, вызывающая развитие «V»-паттерна — аномальная сагиттализация нижних косых мышц, ослабляющая вектор торзии и вызывающая инциклотропию. Впоследствии для компенсации этой аномальной инциклотропии развивается усиление иннервации экзоциклоротаторных мышц, что приводит к гиперфункции нижних косых мышц. По моему мнению, эта теория не соответствует клиническим наблюдениям торзии у пациентов с паттерн-косоглазием.
В соответствии с теорией сагиттализации, у пациента с «V»-паттерном не должно наблюдаться торзии глазного дна, поскольку гиперфункция нижних косых мышц компенсирует аномальную инторзию. Фактически же для таких пациентов типична объективная эксторзия.
(А) Влияние торзии на функцию отдельных мышц. Экзоциклоротация левого глаза приведет к повороту мест прикрепления мышц по часовой стрелке.
Это создаст вектор элевации внутренней прямой мышцы, вектор отведения—верхней прямой, опускания—наружной прямой и приведения—нижней прямой мышц.
(Б) Влияние торзии на характер движений. Если торзионные изменения, показанные на рисунке (А) развиваются на обоих глазах, новые возникшие векторы сил вызовут дивергенцию при взгляде вверх и конвергенцию при взгляде вниз.
Дополнительно будет наблюдаться подъем приведенного глаза и опускание отведенного.
Таким образом, торзионные изменения, возникшие в результате эксторзии способствуют как возникновению «V»-паттерна,
так и элевации глазного яблока при аддукции (индексы под буквами F обозначают мышцы:
S—superior, верхнюю, L—lateralis, наружную, М—medialis, внутреннюю, I—inferior, нижнюю прямые).
Краниофациальная аномалия с сопутствующим паттерном: синдром Crouzon. У этого мальчика наблюдается классическая картина «V»-паттерна, сопутствующего синдрому Crouzon.
Отмечается гиперэлевация и невозможность опускания каждого глаза при приведении
(фотографии предоставлены Ken К. Nischal FRCOphth — членом Королевского колледжа офтальмологии).
Синдром антиэлевации. У этого мальчика после перенесенной двусторонней передней транспозиции нижних косых мышц по поводу диссоциированной вертикальной дивергенции возник выраженный «V»-паттерн.
То, что выглядит как остаточная гиперфункция нижней косой мышцы,
на самом деле является результатом «фиксации под принуждением» приводимого глаза при попытке его подъема вследствие антиэлевационных свойств транспонированной нижней косой мышцы,
которая вращает приводимый глаз вверх и симулирует гиперфункцию контралатеральной косой мышцы.
