Симптомы и клиника увеита у ребенка. Клинические варианты увеита
а) Идиопатический увеит. Оптимальной является классификация, основанная на локализации видимых воспалительных изменений: односторонние или двусторонние, острые или хронические, болезненные или безболевые, сопровождающиеся инъекцией или нет. Были пересмотрены анатомическая классификация и клинические критерии активности увеита.
Увеит с большим числом клеточных элементов в передней камере и стекловидном теле следует классифицировать как «передний и промежуточный увеит». Под это определение подпадают некоторые случаи увеита на фоне ювенильного идиопатического артрита и некоторые увеиты, ранее классифицировавшиеся как промежуточный увеит.
Хронический односторонний увеит указывает на инфекционную этиологию, но такая симптоматика не отменяет необходимости диагностического поиска на предмет системной патологии. Двадцать процентов увеитов на фоне ювенильного идиопатического артрита остаются односторонними.
Хотя «острый» и «хронический» являются классификационными категориями, они определяются данными анамнеза и не столь информативны у детей. С практической целью более удобно ввести разделение между дебютом с инъецированным болящим глазом и воспалением, манифестировавшем на фоне спокойного («белого») безболезненного глаза.
б) Болевая форма переднего увеита у ребенка. Односторонний болевой острый передний увеит чаще всего связан с HLA-В27-ассоциированными заболеваниями. Они манифестируют в старшем детском возрасте, редко в возрасте младше шести лет; в этой возрастной группе вероятна инфекционная этиология или поражение заднего сегмента.
Двусторонний болящий передний увеит — наиболее часто встречающийся тип увеита инфекционной этиологии или на фоне тяжелого системного заболевания; он также часто встречается у в остальном здоровых пациентов в возрасте от семи до четырнадцати лет, у которых он может персистировать в течение 2-3 лет. Осложнения, за исключением офтальмогипертензии, при хроническом болящем переднем увеите развиваются нечасто, несмотря на длительность заболевания, по сравнению с хроническим безболевым передним увеитом или увеитом на фоне ювенильного идиопатического артрита.
а - Персистирующий отек диска зрительного нерва,
фиксированный к диску передний нижне-носовой витреальный тяж год спустя после начала ремиссии срединного увеита.
б - Оптическая когерентная томография персистирующего отека диска зрительного нерва через 15 лет после дебюта увеита на фоне ювенильного идиопатического артрита.
в) Безболевой передний увеит. Хронический безболевой передний увеит при отсутствии системных заболеваний часто встречается у маленьких детей. При ювенильном идиопатическом артрите собственно артрит может развиваться в сроки до семи лет после дебюта хронического безболевого переднего увеита. Также показаны исследования функции почек на синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом, саркоидоз, и, возможный иммунодефицит.
Кожная сыпь — частое проявление саркоидоза, синдрома раннего саркоидоза Блау и хронического младенческого неврологического кожно-артикулярного синдрома: при этих заболеваниях легко выполняется биопсия. Гетерохромный циклит Фукса в раннем детском возрасте встречается очень редко.
г) Промежуточный увеит у ребенка. Этим термином обозначают витриит с вариабельным воспалительным поражением сетчатки и минимальным воспалением переднего сегмента. Средний возраст дебюта заболевания составляет 9-13 лет. Маленькие дети поздно попадают к специалисту, и у них может наблюдаться обширное вторичное поражение сетчатки, которое у взрослых встречается редко. У детей менее вероятно развитие макулярного отека, но он труднее поддается лечению. Отек диска зрительного нерва с хроническим витриитом у детей встречается чаще, чем у взрослых.
Выявление периферических сосудистых аномалий затруднено, можно лишь строить предположения об их существовании, когда они становятся источником кровоизлияния. Неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки может развиваться вследствие одного лишь воспаления и уменьшаться под действием иммунодепрессантов.
Поскольку у детей степень витриита трудно поддается оценке, информативными показателями прогрессирования заболевания являются изменения нижних отделов глазного дна; острота зрения может сохраняться, несмотря на прогрессирующее экстрамакулярное поражение. Саркоидоз вызывает появление агрегатов лейкоцитов в нижних отделах стекловидного тела («снежные хлопья»), а не парс-планит («снежный занос»); характерным является развитие мультифокального хориоидита.
Промежуточный увеит на фоне рассеянного склероза редко сопровождается помутнениями стекловидного тела. Фокальные рубцы пигментного эпителия сетчатки могут развиваться в нижних отделах в зонах предшествовавшего воспаления и не обязательно указывают на развитие хориоидита. При остром промежуточном увеите экссудация из сосудов сетчатки и перифлебит могут быть выражены, но не являются специфическими признаками какого-либо этиологического фактора.
д) Панувеит и мультифокальный хориоидит. Монофокальный односторонний хориоидит указывает на наличие инфекции, например токсоплазмы. Мультифокальное двустороннее поражение характерно для системных заболеваний или синдрома белых пятен, которые у детей встречаются редко. Часто клиническая картина мультифокального хориоидита с витриитом напоминает картину саркоидоза при отсутствии признаков экстраокулярного поражения.
При некоторых инфекциях, например бруцеллезе, боррелиозе и ветряной оспе симптоматика также может напоминать саркоидозный хориоидит. Мультифокальный хориоидит и панувеит у детей развиваются редко. Они могут осложняться тяжелыми нарушениями зрения вследствие вторичной хориоидальной неоваскуляризации и требуют пристального контроля воспаления. Если у ребенка с передним увеитом не визуализируется глазное дно, следует предполагать у него наличие панувеита. При ультразвуковом исследовании могут выявляться склерит, очаговая инфекция или опухоль.
Идиопатический хронический передний увеит
с гранулематозными преципитатами на роговице и лимбальным воспалением.
е) Ретинит. Появление фокальных инфильтратов внутренних слоев сетчатки со слабо выраженным витриитом над ними типично для острых вирусных инфекций. Они более четко отграничены, дольше существуют и более желтые, чем ватообразные очаги. Инфильтраты сетчатки при болезни Бехчета всегда сопровождаются признаками ретинального васкулита.
ж) Нейроретинит. При нейроретините отек нейроретины, наиболее выраженный у зрительного нерва, не коррелирует с признаками воспаления заднего сегмента. Экссудаты вокруг центральной ямки образуют в макулярной области фигуру звезды. Для детей более характерно развитие отека в ответ на инфекцию, провоцирующую неврит зрительного нерва и нейроретинит. По такому механизму обычно происходит поражение заднего сегмента при болезни кошачьих царапин.
з) Посттравматический увеит. Травма может провоцировать аутоиммунную реакцию на антигены глаза. Эти редкие состояния с одинаковой частотой встречаются у детей и взрослых.
и) Симпатическая офтальмия. При этом состоянии развивается двусторонний хронический панувеит с периферическим мультифокальным хориоидитом, по клиническим и гистологическим признакам напоминающий увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада и саркоидозе. Может развиваться тяжелый витриит. Симпатическая офтальмия развивается после односторонней проникающей травмы, циклоабляции или внутриглазного оперативного вмешательства и может сопровождаться факогенным увеитом.
к) Факогенный увеит. Представляет собою гранулематозный панувеит, развивающийся в сроки от нескольких часов до нескольких месяцев после повреждения капсулы хрусталика; может осложнять тяжелый увеит другой этиологии.
л) Параинфекционный увеит. Детство — время первого контакта с находящимися в воздухе патогенами, которые могут стать причиной транзиторного воспаления структур глаза. Ветряная оспа и стрептококковая инфекция — частые причины реактивного увеита. Описанные причинные связи на самом деле могли быть случайными совпадениями, случаи идентификации внутриглазной вирусной инфекции при специфических типах увеита все еще редки. Зафиксированы случаи групповой заболеваемости острым панувеитом в Танзании и Непале; в последнем случае заболеваемость составила 540/100000 в возрастной группе младше девяти лет.
Острый передний увеит (acute anterior uveitis — AAU) — наиболее частый тип внутриглазного воспаления, развивающийся после ветряной оспы; также могут наблюдаться легкий ретинальный васкулит, спонтанно проходящий ретинит и мультифокальный хориоидит, обычно в течение четырех недель (рис. 39.6). Хроническое воспаление и прогрессирующий ретинит являются абсолютными показаниями к применению противовирусных препаратов, обычно не обязательных при лечении острого переднего увеита.
Кишечные инфекции, провоцирующие реактивный артрит, могут стать причиной реактивного увеита: фактором риска является положительный HLA-B27. Реактивный артрит с уретритом и увеитом у детей встречается очень редко.
Идиопатический хронический передний увеит у четырехлетнего ребенка.
Глаза спокойны, увеит вызвал развитие катаракты на левом глазу.
Ювенильный идиопатический артрит развился семь лет спустя.
Идиопатический панувеит и мультифокальный хориоидит,
осложненный катарактой, глаукомой и формированием хориоидальных неоваскулярных мембран.
Ретинит после перенесенной вирусной инфекции со множественными инфильтратами сетчатки и нормальной остротой зрения.
