МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Поражение глаз при нейрофиброматозе 1 типа

Факоматозы — системные заболевания, характеризующиеся неврологическими, офтальмологическими и кожными проявлениями. Общим признаком этих заболеваний являются мультиорганные гамартомы. Наиболее часто из них встречаются нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Sturge-Weber и синдром von Hippel-Lindau. Другие заболевания этой группы — синдромы Klippel-Trenaunay-Weber, Wyburn-Mason, линейного сального невуса, Osier-Weber-Rendu, голубого резинового пузырчатого невуса, атаксия-телеангиэктазия и диффузный врожденный гемангиома-тоз. Более глубокое понимание генетических, молекулярных и клеточных механизмов патогенеза факоматозов позволило начать клинические испытания биологических агентов.

Нейрофиброматозы — группа различных наследственных состояний, характеризующихся предрасположенностью к развитию опухоли. Основные два типа нейрофиброматозов — тип 1 (NF1) и тип 2 (NF2).

Нейрофиброматоз 1 типа — прогрессирующее заболевание, его финальные проявления крайне вариабельны. Существующие новообразования имеют тенденцию к постепенному росту, развиваются новообразования de novo. Диагностические критерии Национального института здоровья (The National Institutes of Health, NIH) приведены ниже.

Диагностические критерии нейрофиброматоза 1 типа Национального института здоровья. Диагноз ставится при наличии двух или более из перечисленных признаков:
1. Шесть и более пятен «кофе с молоком», имеющих наибольший размер более 5 мм у пациента в препубертатном периоде и имеющих наибольший размер более 15 мм у пациентов в постпубертатном периоде.
2. Две или более нейрофибром любого типа или одна плексиформная фиброма.
3. Веснушки подмышечной или паховой областей.
4. Глиома зрительного нерва.
5. Два или более узелка Lisch (гамартомы радужки).
6. Явные изменения костей, такие, как дисплазия клиновидной кости или истончение коркового слоя длинных костей.
7. Родственник первой степени родства, страдающий нейрофиброматозом 1 типа в соответствии с приведенными выше критериями.

а) Генетика. Нейрофиброматоз 1 типа — наиболее часто встречающееся моногенное заболевание, поражающее нервную систему, его частота составляет приблизительно 1 на 3000 человек. Наследование аутосомно-доминантное с пенетрангностью 100%, но высоко вариабельной экспрессивностью. Частота спонтанных мутаций достигает 42%.

Белок, аномалия которого вызывает развитие нейрофиброматоза 1 типа, нейрофибрамин, является отрицательным регулятором пути гомолога вирусного онкогена саркомы крыс (rat sarcoma viral oncogene homolog—RAS) — митоген-активированной протеинкиназы. Неконтролируемая активность Ras вызывает рост клеток и активацию следующих в каскаде сигнальных медиаторов, в том числе белок-мишень рапамицина.2 Мутации гена NF1 вызывают развитие злокачественных опухолей; их патогенез описывается гипотезой «двух ударов»: мутация в клетках зародышевой линии — первый «удар»; нейрофибромы возникают из шванновских клеток, которые при соматических мутациях утрачивают гетерозиготность гена NF1 (второй «удар»).

Узелки Lisch при нейрофиброматозе
Множественные узелки Lisch при нейрофиброматозе.

б) Клиниа нейрофиброматоза 1 типа. Глазные симптомы — важная составляющая диагностических критериев нейрофиброматоза 1 типа, в том числе узелки Lisch, плексиформные нейрофибромы глазницы, дисплазия крыла клиновидной кости и глиома зрительного нерва.

1. Узелки Lisch. Узелки Lisch (меланоцитарные гамартомы) — куполообразные отдельные новообразования передней поверхности радужки или угла передней камеры, обычно двусторонние. Как правило, они имеют оранжево-коричневую окраску и выглядят темнее, чем синяя радужка, но светлее коричневой радужки. Чаще всего они имеют округлую форму и равномерно распределены по поверхности радужки. Их размер варьирует от точечного до сегментарного (поражается сегмент радужки), иногда они сливаются. При нейрофиброматозе 1 типа они наблюдаются у трети пациентов в возрасте 2,5 лет, половины пятилетних, трех четвертях пятнадцатилетних и почти у всех взрослых пациентов старше 30 лет. Они развиваются раньше, чем нейрофибромы и, следовательно, являются информативным маркером нейрофиброматоза 1 типа. Их следует дифференцировать с невусами радужки.

2. Передний отрезок и сосудистая оболочка. Изредка при нейрофиброматозе 1 типа развивается врожденная глаукома с буфтальмом, часто сочетающаяся с ипсилатеральной плексиформной нейрофибромой верхнего века. Предрасполагающими к развитию глаукомы в более старшем возрасте факторами являются врожденный выворот сосудистой оболочки, гетерохромия радужки, аномалии угла передней камеры и задний эмбриотоксон. Катаракта для нейрофиброматоза 1 типа не характерна. Частота пигментных гамартом (невусов хориоидеи), поражающих задние отделы сосудистой оболочки, достигает 35%.

3. Кожа, веки и глазница. Пятна «кофе с молоком» представляют собой гиперпигментированные макулярные изменения кожи, большинство из них присутствует при рождении, все пятна появляются к годовалому возрасту и увеличиваются в размерах к пубертатному периоду. Часто они локализуются на туловище, но отсутствуют на волосистой части кожи головы, бровях, ладонях и стопах. Гистологически отмечается меланоцитарная гиперплазия с усилением пигментации базального слоя эпидермиса.

Нейрофибромы имеются у 30-50% пациентов с нейрофиброматозом 1 типа. Они представляют собой ячеистые опухолевые разрастания, содержащие множество пучков нервных волокон; различают четыре типа нейрофибром. Развитие и характер роста нейрофибром зависят от возраста; в младенчестве и раннем детстве наиболее активно растут плексиформные нейрофибромы, возникая в глазнице, они вызывают косметические дефекты и нарушения зрения. Кожные и подкожные нейрофибромы развиваются и быстро растут в пубертатный период, в конце второго десятилетия жизни и во время беременности. Сохраняется пожизненный риск озлокачествления, характеризующегося плохим прогнозом и низкой пятилетней выживаемостью.

Полная хирургическая резекция плексиформных нейрофибром затруднена вследствие их большого размера, локализации, местной инвазии или поражения критически важных периферических нервов. Часто наблюдается рецидив роста после субтотальной резекции. Химиотерапия неэффективна. В настоящее время проводятся клинические исследования перспективных биологических агентов.

Клинические признаки нейрофибром

4. Аномалии скелета. Может наблюдаться гипоплазия больших или малых крыльев клиновидной кости и расширение верхней глазничной щели. Другая костная патология включает в себя аномалии позвонков, сколиоз, псевдоартроз длинных костей и субпериостальные изменения. Нейрофибромы могут взывать нарушения функций черепных нервов.

5. Диск зрительного нерва и центральная нервная система. Глиомы зрительных путей — значимая причина нарушений зрения. Отек диска зрительного нерва, косоглазие или бледность (диска) свидетельствует о наличии глиомы зрительного нерва или хиазмы. Поражение сетчатки при нейрофиброматозе наблюдается редко. Когнитивные нарушения — наиболее часто развивающееся осложнение нейрофиброматоза 1 типа у детей и основной предмет беспокойства родителей. Выраженная умственная отсталость развивается редко, но могут наблюдаться разнообразные нарушения обучаемости, низкая успеваемость и расстройства поведения.

6. Другие системы. Могут развиваться опухоли спинного мозга, симпатических нервов и надпочечников. Заболевание может манифестировать злокачественной гипертензией вследствие феохромоцитомы. Могут развиваться множественные нейрофибромы желудочно-кишечного тракта.

Узелки Lisch при нейрофиброматозе
(А) На коричневой радужке узелки Lisch выглядят светло-коричневыми.
(Б) Узелки Lisch бывает трудно различить на коричневых радужках.
Нейрофиброматоз
а - Ectropion uveae, другая аномалия радужки, развивающаяся при нейрофиброматозе 1 типа.
б - Пятна «кофе с молоком», а также множественные веснушки подмышечной области у 14-летнего мальчика.
Плексиформная нейрофиброма верхнего века
а - Плексиформная нейрофиброма верхнего века.
б - Видна «червеобразная» консистенция плексиформной нейрофибромы глазницы.
Дисплазия клиновидной кости
Дисплазия клиновидной кости.
(А) Компьютерная томограмма в аксиальной проекции, большое крыло клиновидной кости отсутствует.
(Б) Рентгенография: определяется отсутствие правой половины клиновидной кости.
Нейрофиброматоз
Больная нейрофиброматозом девочка.
(А) Глиома правого зрительного нерва, экзофтальм и сенсорная экзотропия на фоне (Б) атрофии зрительного нерва.
Глиома зрительного нерва
Глиома зрительного нерва.
(А) У этой 13-месячной девочки с шестимесячного возраста наблюдается периодическая экзотропия, увеличение количества пятен цвета «кофе с молоком» и нарастающий экзофтальм слева. Оказалось, что левый глаз слеп.
(Б) При МРТ определяется веретенообразная опухоль зрительного нерва, распространяющаяся до хиазмы и прорастающая ее.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Поражение глаз при нейрофиброматозе 2 типа"

Оглавление темы "Глаза при фактоматозах.":
  1. Поражение глаз при нейрофиброматозе 1 типа
  2. Поражение глаз при нейрофиброматозе 2 типа
  3. Поражение глаз при туберозном склерозе
  4. Поражение глаз при болезни von Hippel-Lindau (VHL)
  5. Поражение глаз при синдроме Sturge-Weber (SWS)
  6. Поражение глаз при синдроме Klippel-Trenaunay-Weber
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.