Тактика при дислокации хрусталиковых масс во время удаления катаракты. Дефект задней капсулы хрусталика
Хирургическое лечение катаракты является одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств во всем мире на протяжении уже более века. Отсутствие достаточного опыта у оперирующего хирурга, как известно, приводит к повышению риска развития осложнений, но большое количество выполненных операций и феноменальный уровень их успешности могут стать причиной переоценки хирургом своих возможностей, следствием чего также могут быть ошибочная оценка клинической ситуации и развитие осложнений.
Напряженный график работы, присутствие наблюдателей в операционной и видеосъемка тоже могут способствовать принятию неверных решений при возникновении разрывов задней капсулы хрусталика, дислокации хрусталиковых масс в витреальную полость и выпадении СТ в переднюю камеру. Высокий процент успеха, выполнение таких оперативных вмешательств в амбулаторных условиях, отсутствие швов и повязки, эмме-тропия и использование местной анестезии повышают ожидания пациентов, что может привести к большому психологическому давлению на хирурга.
Современные микроскопы усиливают красный рефлекс глазного дна, что позволяет раньше распознать дефекты капсулы. Очень часто дефекты задней капсулы не визуализируются во время операции, а обнаруживаются уже после хирургического вмешательства, ранняя диагностика важна для предотвращения поздних осложнений операции.
Таким образом, хирург должен замечать едва различимые косвенные изменения во время факоэмульсификации, которые могут предупредить о наличии дефекта в задней капсуле и выпадении СТ. Такими признаками являются:
а) внезапное, неожиданное засасывание в иглу хрусталика или радужки;
б) трудности во время ротации хрусталика в капсульном мешке;
в) затруднения во время манипуляций с хрусталиковыми массами и их перемещение;
г) незначительная децентрация ядра хрусталика.
Любой из этих признаков дает основания предполагать либо нестабильность связочного аппарата хрусталика, либо смешивание СТ с остатками хрусталиковых масс. Если есть подозрение на наличие дефекта задней капсулы, хирург должен немедленно уменьшить все параметры инфузии (высоту расположения инфузионной бутыли, значения глубины вакуума и скорости аспирационного потока) и продолжить операцию, выполняя осторожные медленные движения.
Большинство хирургов при подозрении на разрыв задней капсулы хрусталика испытывают желание быстро вывести факоэмульсификационную иглу из полости глаза, однако если это сделать, то на фоне продолжающейся аспирации гарантированно произойдет немедленное выпадение СТ в переднюю камеру. Хирург должен признать, что образовался дефект капсулы, и отнестись к этой ситуации рационально, так как эмоциональная реакция приводит к описанным выше негативным последствиям.
При диагностике дефекта капсулы необходимо прежде всего оставить факоэмульсификационную иглу в полости глаза (ножная педаль должна быть переведена в положение «ноль»), после чего через боковой разрез в область дефекта должен быть введен вискоэластик для создания барьера между задней капсулой и передним основанием стекловидного тела
Когезивный, обладающий повышенной вязкостью вискоэластик, введенный в область дефекта капсулы, может служить в качестве временного барьера, что позволит удалить остатки хрусталиковых масс и вывести факоэмульсификационную иглу из полости глаза, не вызвав выпадение СТ. Если ИОЛ может быть имплантирована над капсульным дефектом и кзади от оставшихся хрусталиковых масс, она может выполнять барьерные функции.
Многие хирурги сосредоточивают свое внимание исключительно на предотвращении или удалении дислоцированных в витреальную полость хрусталиковых масс, а не на более серьезной проблеме уменьшения витреоретинальных тракций и предотвращения отслойки сетчатки. Любая манипуляция, выполняющаяся для предотвращения дислокации хрусталиковых масс в витреальную полость, если она увеличивает витреоретинальные тракций, не должна проводиться.
Dr. Kelman описал использование иглы, вводимой через плоскую часть цилиарного тела для предотвращения дислокации хрусталиковых масс в витреальную полость. Этот метод игнорирует то, что в месте введения иглы необходимо надавливать на глаз, а также то, что при отсутствии барьера СТ смещается кпереди. В следующем разделе будет рассмотрено удаление СТ, пролапс которого произошел через дефект в капсуле. Обсуждение данной темы намеренно проводится до обсуждения манипуляций с дислоцированными хрусталиковыми массами, поскольку уменьшение витреоретинальных тракций и профилактика развития отслойки сетчатки являются наиболее важными вопросами.
