При исследовании методом фокального освещения омеднение роговицы обычно не удается обнаружить. В свете щелевой лампы в задних слоях роговицы видны отложения зернышек, имеющих цвет от бледно- или золотисто-голубого до зеленовато-золотистого. Эти отложения расположены параллельно лимбу в форме более или менее широкого кольца. Густота зернышек убывает по направлению к центру роговицы, где их, как правило, не бывает.
При гистохимическом исследовании (Jess) в кольцеобразном помутнении роговицы обнаружено отложение меди между эндотелием и десцеметовой оболочкой.
Симптом кольцеобразного помутнения роговицы нельзя считать патогномоничным признаком наличия внутриглазного медьсодержащего инородного тела, так как он наблюдается при гепато-лентикулярной дегенерации, или болезни Вильсона (кольцо Кайзера—Флейшера), обусловленной нарушением обмена меди в организме. Известны случаи появления кольцеобразных помутнений роговицы после длительного местного применений медьсодержащих препаратов (Sallmann).
Полихроматический блеск хрусталика, обнаруживаемый при наличии внутриглазных медьсодержащих осколков, при исследовании методом фокального освещения был описан Ertl. Характерная катаракта подсолнухообравного типа, которую иногда называют «медной катарактой», впервые была подробно описана Purlscher. Катаракта этого типа имеет вид круглого диска диаметром средней ширины зрачка, от которого радиально отходят лучи, не доходящие до экватора хрусталика. Помутнение более интенсивно в зоне диска, особенно па периферии его. Обнаруживается помутнение только при исследовании методом бокового освещения, в проходящем свото его не видно, в связи с чем эту катаракту называют также «кажущейся».
Jess выделил «медную» катаракту, названную им chalcosis lentis, как отдельную нозологическую единицу. Автор смог найти в литературе описание лишь 10 случаев нодсолнухообразной катаракты и сам наблюдал 12 случаев. В двух из этих 12 случаев глаза были энуклеированы и исследованы гистологически. Более частое появление «медной» катаракты Jess объяснял тем обстоятельством, что во время мировой войны и в послевоенное время снаряды изготовляли из сплавов с незначительным содержанием меди. Такие осколки не вызывают столь бурных воспалительных явлений с образованием токсического экссудата, как осколки из чистой меди, а приводят к медленному омеднению глаз. На основании своих гистологических исследований Jess считает местом отложения селей меди тонкий промежуточный слой между капсулой хрусталика и его эпителием. Такого же мнения придерживается Weiss. Однако Vogt обнаружил отложение меди и в эпителии хрусталика.
В стекловидном теле при наличии медного инородного тела развивается желтоватое помутнение и сморщивание. Эта реакция выражена слабее при наличии осколка незначительных размеров, а также если осколок состоит из сплава меди, олова и цинка (Jess). По наблюдениям Jess, у ряда больных осколки из сплавов меди в стекловидном теле вызывали настолько незначительную реакцию, что пострадавшие обращались за помощью только через несколько лет после ранения в связи с ухудшением зрительных функций. Изменения стекловидного тела, вызнанные действием медленно растворяющихся латунных осколков, Jess считает типичным и предлагает назвать халькозом стекловидного тела. По данным этого автора, биомикроскопически халькоз стекловидного тела характеризуется деструкцией, разжижением ого и появлением зеленовато-сероватого оттенка волокон; менаду волокнами стекловидного тела находятся блестящие золеновато-серые пылевидные частицы соединений меди.
Mailer считает, что изменения стекловидного тела возникают раньше других признаков халькоза.
Более других тканей глаза страдает от интоксикации медью сетчатка. Впервые клинические проявления интоксикации глаза медью были обнаружены при офтальмоскопическом исследовании сетчатки. Так, у больного с наличием внутриглазного инородного тела из содержащего медь сплава Smith обнаружил вдоль сосудов сетчатки желтоватые блестящие пятна. Появление таких пятен на сетчатке вследствие интоксикации глаза медью описывали и другие клиницисты (Goldzieher, Hirschberg, Ertl). Для обозначения этих своеобразных изменений Goldzieher предложил термин «халькоз сетчатки».
В отдельных случаях дегенеративный процесс в сетчатке может заканчиваться картиной, напоминающей пигментную дегенерацию. Нередко при наличии медных инородных тел внутри глаза развиваются дегенерация желтого пятна (Siegfried, Adamuck, Haab, Esser и др.), отек и гиперемия диска зрительного нерпа о последующей его атрофией.
В дальнейшем отдельные симптомы халькоза были объединены в симнтомокомплекс халькоза глаза. Однако до настоящего времени нечетко сформулированы все входящие в него признаки, но уточнены патогиомоничные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз халькоза глаза. Не выяснено также, насколько развитие тех или других симптомов вызвано токсическим воздействием меди и насколько действием других металлов, входящих в состав сплавов.
В наиболее крупных руководствах, изданных в последнее время, авторы разделов о халькозе глаза (Duke-EJder, А. Г. Кроль, Jaonsch) не отрицают факта, установленного в эксперименте и подтверждаемого рядом клинических наблюдений, что медные осколки вызывают в глазу выраженное, нередко рецидивирующее воспаление с образованием экссудата. Однако в симптомокомлекс халькоза эти воспалительные изменения не включены, поскольку они возникают немедленно после попадания инородного тела внутрь глаза, а характерный симнтомокомплекс халькоза развивается через несколько месяцев (О. А. Дудинов) или даже лет (по данным В. И. Алексеевой, до 12 лет) после внедрения инородного тела.
Duke-Elder относит к синдрому халькоза следующие симптомы: зеленовато-синеватое кольцо на периферии роговицы; подсолнухообразную катаракту и (в виде исключения) отложения на задней поверхности хрусталика; импрегнацию цинновых связок; появление множества металлических частиц в жидкости передней камеры глаза; зеленоватый оттопок радужной оболочки; деструкцию стекловидного тела и отложение в нем меди; блестящие и сильно преломляющие образования па сетчатке.
А. Г. Кроль, Jaonsch и В. И. Алексеева характеризуют полную картину халькоза глаза почти так же, как и Duke-Elder.
Duke-Elder придает большое значение химическому составу осколка в развитии, характере и течении патологического процесса. Он считает, что инородные тела, содержащие болео 85% меди, вызывают сильную реакцию глаза с экссудацией, которая приводит к очень тяжелым последствиям. При меньшем количестве меди в осколке преобладает картина халькоза глаза и прогноз бывает более благоприятным.
Duke-Elder отмечает, что при халькозе может развиться иногда осложненная катаракта и в исключительных случаях вторичная глаукома, но эти изменения к симптомам халькоза автор по относит. А. Г. Кроль считает, что халькоз сопровождается различными осложнениями, которыо служат причиной неблагоприятного, исхода: иридоциклитом, вторичной глаукомой, образованием соединительнотканных шварт, которые часто приводят, к отслойке сетчатки и атрофии глазного яблока. В. И. Алексеева также относит вторичную глаукому, отслойку сетчатки и осложненную катаракту к осложнениям халькоза глаз. Иридоциклит автор не относит ни к симптомам, пи к осложнениям халькоза. Однако из приведенных В. И. Алексеевой историй болезни видно, что иридоциклит развивался у 1/3 наблюдавшихся ею больных, а у 7 больных вспышки придоциклита привели к потере остаточных функций глаз и слепоте. Автор объясняет развитие иридоциклита главным образом миграцией медпых внутриглазных инородных тел, но связывая его с токсическим действием металла.
Если считать, что ранние воспалительно-экссудативные явления по относятся к симптомокомплексу халькоза глаз, то возникает вопрос, был ли глаз до появления признаков халькоза здоров. Нельзя забывать, что в эксперименте в результате токсического воздействия медных и латунных инородных тел уже в очень ранние сроки — в течение нескольких недель, кроме воспалительной реакции, развиваются тяжелые атрофические изменения в сетчатке. Поэтому следует предполагать, что и в клинике у ряда больных до появления выраженных симптомов халькоза происходит патологический процесс, вызванный токсическим воздействием металлов и приводящий к ряду анатомических и функциональных изменений. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что передко у больных при наличии амагнитпых медьсодержащих осколков в глазу происходит постепенное снижение функций глаз, тогда как типичных симптомов халькоза не развивается.
Wageumann считал редким явлением сохранение функций глаза при наличии медного инородного тела, локализующегося в его ладном отделе. Такой благоприятный исход он связывал с незначительными размерами инородного тела, химической инертностью его поверхности или прочной инкапсуляцией осколка. Автор совершенно правильно подчеркивает, что нередко такое ареактивное пребывание инородного тела в глазу является обманчивым, кажущимся: после стихания воспалительпо-экссуда тинных явлений в глазу продолжается хронический дегенеративный процесс, который вывивает тяжелые изменения в оболочках глаза, особенно в сетчатке, зрительном нерве и стекловидном тело, что приводит к снижению функций глаза и дажо слепоте.
Какие же симптомы наиболее характерны для халькоза глаза? Соореz приводит истории болезни 3 длительно прослеженных им больных с халькозом глаз. Из этих историй видно, что основным симптомом процесса был экссудативный иридохориоидит, который у 2 больных рецидивировал и был причиной удаления глаз, а у одного больного — развития задней кортикальной, а затем полной катаракты. На глазном дне у этого больного были диссемииированные хориоидальные очаги.
Совершенно другая симптоматика преобладает при описании Jess 13 больных с халькозом глаз. Наиболее часто наблюдалась типичная подсолнухообразная катаракта — 11 больных. У 10 больных отмечалось зеленое кольцо в роговице, у 8 больных — омеднение радужной оболочки, у 9 больных — омеднение стекловидного тела и у 8 больных — омеднение сетчатки.
В. И. Алексеева считает наиболее частым и типичным признаком халькоза глаза омеднение роговицы. Автор указывает, что этот симптом особенно важен при афакии и секундарпой катаракте, т. е. когда отсутствует подсолнухообразная катаракта, а стекловидное тело и дно глаза нельзя рассмотреть. В. И. Алексеева приводит примеры, из которых видно, что изменения роговицы являлись у ряда больных единственным признаком, на основании которого ставился диагноз халькоза, т. е. автор считал его строго патогномоничным для халькоза. Однако, как это указывалось выше, подобные изменения роговицы, известные под названием кольца Кайзера—Флейшера, могут наблюдаться и при наличии в глазу латунных инородных тел (Jess), а также осколков, содержащих цинк или олово. Кроме того, цветное кольцо на периферии роговицы возникает в при гепато-лентикулнрной дегенерации.
Халькоз сетчатки, хрусталика и стекловидною тела описан главным образом при наличии в глазу латунных осколков, и вопрос о том, являются ли эти изменения следствием отравления глаза медью или вызваны токсическим действием других металлов, входящими в состав латуни, требует изучения.
Особого пересмотра в отношении патогномоничиости для халькоза глаза требуют такие симптомы, как деструкция и разжижение стекловидного тела и незначительные изменения цвета радужной оболочки. Оба эти симптома наблюдаются и при других внутриглазных инородных телах, особенно при осколках, состоящих из различных сплавов, поэтому нельзя связывать их с интоксикацией тканей глаза именно медью.
Импрегнацию цинновых связок трудно диагностировать до появления подвывиха хрусталика, который является сравнительно поздним и редким симптомом халькоза. В. И. Алексеева среди наблюдаемых ею 57 больных халькозом глаза подвывиха хрусталика по отметила ни у одного. Однако имеются сообщения, что подвывих хрусталика относится к частым проявлениям халькоза. Так, В. Н. Голубицкая наблюдала подвывих у 5 из 7 больных с халькозом глаза.
По мнению большинства авторов, классическим проявлением халькоза глаз считается подсолнухообразная, или медная, катаракта. Иначе обстоит дело в отношении задних субкапсулярных, кортикальных и полных катаракт.
Учебное видео осмотра глаза при боковом фокальном освещении
