Еще в прошлом пеке была описана клиническая картина изменений, высыпаемых длительным пребыванием в глазу железных и медных инородных тел (Graefe, Bunge, Purtscher и др.). Эти симптомокомплексы получили название сидероза и хальхоза глаза. Изучение специальной литературы и спектрографические исследования металлических инородных тел, удаленных из глаза, показали, что металлические инородные тела чаще всего состоят из различных сплавов, т. е. практически чистое железо и медь в глаз но попадают. Отдельные составные части сплава, безусловно, влияют па ход токсических изменений в глазу и обусловливают их своеобразие.
Поэтому уже с чисто формальной стороны термины «халькоз» и «сидероз» являются неточными. Если придерживаться этой номенклатуры, обозначая комплекс изменений п глазу по названию металла, которым они вызваны, то следовало бы говорить не только об изменениях глаза, вызванных интоксикацией железом и медью, но и о патологических процессах, возникших от действия свинца, цинка, алюминия, никеля, хрома и других металлов. Для этого нужно было бы изучить эти изменения и дать им соответствующее название. Но это большая работа, имеющая сугубо теоретическое значение, и пряд ли она нужна, поскольку п промышленности и сельском хозяйстпе названные металлы в чистом виде не применяются.
Знакомясь в эксперименте с патологическими процессами, протекающими в глазах с наличием внутриглазных металлических инородных тел, мы наблюдали ряд изменений, особенно п ранних стадиях, которые не входит в классический симптомокомплекс сидероза и халькоза. Сходные изменения развиваются и в глазах человека, но клиницисты редко обращают на них должное внимание, не всегда своевременно определяют их и по связывают причинно с токсическим влиянием металлов на глаз. К этим симптомам можно отнести в начальной стадии воспалительные явления с образованием экссудата, иногда массивного, главным образом около металлического осколка.
В дальнейшем в самое различное время после ранения могут появиться незначительное изменение цвета радужной оболочки, расстройство реакции зрачка, анизокория, рецидивирующие иридоциклиты, полихроматический блеск хрусталика, помутнение отдельных слоев, а иногда и всего хрусталика. В стекловидном теле наблюдаются деструкция, различные виды помутнений, которые иногда имеют полихроматический или металлический блеск. На глазном дно нередко развиваются пролиферативные и атрофические хориоретинальныо очаги, отслойка сетчатки, сужение сосудов сетчатки, атрофия зрительного нерва. В ряде случаев возникает расстройство внутриглазного давления и др.
Если рана глазного яблока заметна, то перечисленные патологические изменения обычно связывают с раненым процессом. Если же ранение глазного яблока и внедрение металлического осколка произошли незаметно для больного, а иногда и для врача, патологический процесс пытаются объяснить другими этиологическими факторами, чаще всего инфекцией. Лишь некоторые офтальмологи, не отрицая роли травмы, инфекции, объясняли развитие этих изменений токсическим воздействием осколка.
П. И. Чистяков писал, что осколок (иногда самых малых размеров) долго поддерживает в глазу явления раздражения, особенно, если он находится в ресничном тело и химически не безвреден для глаза. Большое число иридоциклитов, наблюдавшихся в относительно позднем периоде (спустя подели, месяцы после ранения) у больных с проникающими ранениями, а также помутнения и кровоизлияния в стекловидное тело П. И. Чистяков также объяснял химическим воздействием осколка, по замечал, что определенное значение имеют и другие факторы: величина и форма осколка, характер реакции на травму в зависимости от конституции раненого, склонность к аллергическим реакциям и др.
Б. Л. Поляк, анализируя материалы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., установил, что самым частым (48% случаев) осложнением огнестрельных проникающих ранений глаз является травматический иридоциклит. М. В. Пуха указывает, что медные внутриглазные осколки в большинстве случаев вызывают резко выраженную воспалительную реакцию. Н. Е. Клюева отмечает, что наиболее частым осложнением травм глаз с внедрением инородного тела у механизаторов сельского хозяйства является иридоциклит.
Н. Е. Браунштейн и Э. Ф. Левкоева подчеркивают, что значение инфекции при травме глаза не столь велико. Реактивные процессы, связанные с распадом, резорбцией и организацией тканей, токсическим действием металлических осколков на глаз, часто неправильно трактуются как инфекционные. Н. Е. Браунштейн на большом патогистологическом материале (200 энуклеированных глаз) установил, что раневая инфекция (зндофтальмит) в тыловых госпиталях встречалась не чаще, чем в 10% случаев. По данным Э. Ф. Левкоевой, гнойный зндофтальмит в результате инфекции наблюдался всего в 5,4% случаев (на 779 глаз, энуклеированных после ранения и исследованных патогистологически).
Определенный параллелизм между сроками госпитализации больных с внутриглазными инородными телами и частотой развития иридоциклита заставляет предположить, что токсическое воздействие металлов играет определенную этиологическую роль в возникновении этого осложнения.
При относительно большой частоте ранений глаза с внедрением металлических осколков классический сидероз или халькоз отмечается редко. Так, например, М. Л. Краснов, Д. И. Березинская и С. Я. Фридман отмечали, что сидероз в госпиталях наблюдался но часто, хотя не был исключительной редкостью. П. И. Чистяков во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. наблюдал мало случаев явного сидероза и не встречал типичного халькоза глаза. По данным литературы, сидероз глаза встречается от 0,56 до 14,8%.
Приведенные данные указывают на то, что симптомокомплекс халькоза или сидероза является лишь частным, сравнительно поздним проявлением токсического действия металлов на глаз.
И. Ф. Воробьев наблюдал больных (129 глаз) после проникающей травмы глазного яблока с внедрением инородного тела, у которых осколки не удалось извлечь. Автор не отмстил ни одного случая сидероза или халькоза, хотя больные находились под наблюдением до 3 лет. По данным этого автора, кровоизлияния в стекловидное тело и его помутнения наблюдались в 47,3% случаев, травматический иридоциклит — в 45,7% случаев. Воспалительные явления в сосудистом тракте глаз часто были настолько тяжелыми, что глаз приходилось энуклеировать. Более подробное ознакомление с приведенными И. Ф. Воробьевым историями болезни позволяет думать, что в большинстве случаев причиной помутнения стекловидного тела и иридоциклита являлось токсическое влияние металлов на глаз.
Клинически трудно отличить экссудат, развитие которого связано с токсическим воздействием металлических инородных тел, от экссудата, вызванного инфекцией. Поэтому клиницисты чаще всего употребляют неопределенный термип «помутнение стекловидного тела». Однако при наличии внутриглазных металлических инородных тел более правильно называть его токсическим экссудатом.
Таким образом, приведенные данные показывают, что существующие понятия «сидероз» и «халькоз» не только формально не точны, но и не охватывают весь комплекс патологических процессов, протекающих в глазу под влиянием металлических инородных тел, и, следовательно, по могут удовлетворить требованиям клиницистов. В последнее время некоторые офтальмологи (Pordricl, Raynaud, Chcvalcraud, Kozousek, Semradova) стали применять термип «металлоз глаза». Четко сущности этого понятия указанные авторы не определили, но употребляли этот термин в тех случаях, когда имелись патологические процессы в глазу, возникшие после травмы с внедрением инородного тела.
Мы считаем, что термин «металлоз глаза» целесообразен для обозначения определенных анатомических и функциональных изменений в глазу, вызванных токсическим влиянием металлических внутриглазных инородных тел или продуктов их коррозии на ткани глаза. Это понятие охватывает весь комплекс симптомов, начиная с самых ранних стадий.
Токсическое воздействие металла проявляется сразу же после внедрения осколка и выражено тем сильнее, чеи дольше находится осколок в глазу. Характерная же для халькоза или сидероза глаза клиническая симптоматология развивается обычно сравнительно поздно и обусловлена более грубыми анатомическими и гистологическими изменениями, приводящими иногда к выраженным и необратимым расстройствам функций глаза. Безусловно, как и все заболевания, изменения глаза в результате токсического воздействия металлов необходимо диагностировать в ранней стадии до развития необратимых анатомических изменений. Это весьма важно в настоящее время, когда появляются сообщения о новых средствах и методах лечения данной патологии. Объединение в понятие «металлов глаза» всех изменений, происходящих в глазу в связи с токсическим воздействием металлов, в значительной мерс будет способствовать этой задаче.
Термин «металлоз глаза» применим и для обозначения ряда патологических изменений, возникающих при длительном влиянии на глаз различных сплавов металлов, со своеобразной клинической картиной, когда признаки, патогномоничные для сидероза или халькоза, отсутствуют. Такие изменения нам приходилось наблюдать в клинике (Г. Р. Дамбите).
Больной Н. Н. одинадцать лет назад при взрыве автомашины получил ранение левого глаза. К врачу не обращался. Через 10,5 лет появились периодические «затуманивания» зрения левого глаза. При обращении в клинику было обнаружено повышение внутриглазного давления левого глаза, которое но снижалось под влиянием пилокарпина и эзерина. Острота зрения больного глаза 0,5. Поло зрения сильно сужено как на белый, так и на синий цвет. Типичные признаки сидероза отсутствовали. Радужная оболочка голубого цвета, одинакового в обоих глазах. Реакция зрачка на свет несколько слабее, чем в здоровом глазу. Хрусталик прозрачен. Глазное дно: диск зрительного нерва бледноват, сосуды сетчатки сужены, сетчатка атрофична, на пей отдельные черные глыбки пигмента.
Рентгенографически в области цилиарного тела обнаружена тень маленького осколка. При спектрографическом исследовании жидкости передней камеры глаза были обнаружены доволыго ясно выраженные линии ванадия, слабые линии железа и кремния.
В данном случае но было оснований для диагноза сидероза глаза, поскольку отсутствовали такие патогномоничные для него признаки, как гетерохромия радужной оболочки, коричневатые отложения под передней капсулой хрусталика. Однако не вызывало сомнений, что снижение функций глаза, замедленные зрачковые реакции, изменения глазного дна и повышение внутриглазного давления обусловлены токсическим действием внутриглазного инородного тела.
Необходимость соответствующего термина, отражающего сущность патологического процесса, приводящего к снижению функций глаза, возникает и при изучении отдаленных результатов удаления металлических инородных тол из глаза.
Нередко после удаления из глаза инородных тел, особенно магнитных, находившихся в глазу более или менее продолжительное время, часто, несмотря на благополучный непосредственный исход операции, патологический процесс продолжается и функции глаза в дальнейшем снижаются. Развитие патологического процесса в этих случаях, по нашему мнению, связано с оставшимися в ложе инородного тела продуктами коррозии металла, которые, растворяясь в жидкостях глаза, могут токсически воздействовать на ткани. В этих случаях обычно типичные симптомы сидероза и халькоза больше не проявляются, и для обозначения этого патологического процесса применим только термин «металлоз глаза».
Из сказанного следует, что термин «металлоз глаза» по ряду причин более соответствует сущности патологического процесса, чем термины «сидероз» и «халькоз». Но поскольку многие авторы до сих пор применяют эти термины, мы в дальнейшем изложении но будем полностью от пих отказываться.
