Диагностика травм внутренних оболочек и сред глаза. Рекомендации
Диагностика повреждений внутренних оболочек и сред базируется на результатах визуального осмотра, биомикроскопии, офтальмоскопии, а также инструментальных и аппаратных методах исследования.
Состояние передней камеры, радужной оболочки и зрачка, а также хрусталика достаточно информативно определяется с помощью биомикроскопии. Эти методы хорошо разработаны и описаны во второй главе работы.
Для определения изменений в задней камере глаза и цилиарном теле оптимальными являются ультразвуковые методы: А-и В-методы эхографии и методика ультразвуковой биомикроскопии. Особый интерес представляет сравнение информативности этих методов при цилиохориоидальной отслойке (ЦХО).
С целью уточнения топографии отслойки цилиарного тела при подозрении на нее 15 больным были произведены ультразвуковая эхография (В-метод) и ультразвуковая биомикроскопия (выполнялась на базе ГУ «Микрохирургия глаза им. акад. С. Н. Федорова»); 6 пациентов были после проникающего ранения и 9 — после тупой травмы глаза. В 5 случаях у больных наблюдалась клиническая картина ЦХО, не подтверждаемая В-сканированием. При проведении УЗ-биомикроскопии обнаруживалась отслойка цилиарного тела высотой до 3 мм, из них в 4 случаях имелись также шварты в переднем отделе стекловидного тела.
Это иллюстрирует следующий пример.
Больной О., 32 года. В июле 2001 г. в автоаварии получил тупую травму левого глаза. На следующий день обратился в институт.
При обращении: острота зрения левого глаза pr.l.certa, внутриглазное давление пальпаторно 1—. Глаз раздражен. Эрозия роговицы. Передняя камера средней глубины. Зрачок круглый. В хрусталике начальные помутнения под задней капсулой. В стекловидном теле кровь. Глазное дно не офтальмоскопируется.
При проведении ультразвуковой эхографии (В-сканирование) отслойка сосудистой оболочки не выявлена.
По данным ультразвуковой биомикроскопии обнаружена почти круговая отслойка цилиарного тела.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о недостаточной информативности стандартных методов эхографии в диагностике ЦХО и необходимости использования при этой патологии для получения более полной информации новейших ультразвуковых методик — ультразвуковой биомикроскопии.
Состояние стекловидного тела оценивали методом офтальмоскопии и офтальмобиомикроскопии. Можно выявить деструкцию стекловидного тела, единичные плавающие и фиксированные помутнения, шварты в нем, как это было указано в главе 3. Представляет интерес предложенный рядом авторов и использованный в отделе метод оценки объема излившейся в стекловидное тело крови по степени выраженности рефлекса с глазного дна — определение «биомикроскопического индекса гемофтальма».
При этом оценка выраженности гемофтальма производится по четырем квадрантам: при взгляде вверх направо, вверх налево, вниз направо, вниз налево. Биомикроскопический индекс гемофтальма — это сумма баллов по четырем квадрантам. Максимальное значение его не превышает 12.
При проведении исследований рассчитывают средний индекс гемофтальма для различных клинических групп, как это представлено в табл. 4.1 на основании анализа собственного материала.
Основным методом объективной оценки состояния стекловидного тела является ультразвуковая диагностика: А- и В-методы эхографии и метод квантитативной эхографии. Они позволяют определить локализацию, объем и акустическую плотность выявляемых витреальных изменений, прогнозировать возможные исходы и оценить эффективность проводимого лечения.
Это наглядно иллюстрирует следующий пример.
Больной К. Диагноз: OS — обработанное ранение склеры, частичный гемофтальм. При поступлении: острота зрения OD 1,0; острота зрения OS 0,2 н/корр. Объективно: OS — глаз раздражен, шов на конъюнктиве в нижненаружном квадранте, обработанная рана склеры в нижненаружном квадранте. Роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм. Зрачок в центре, хрусталик прозрачный. В стекловидном теле гемофтальм. Биомикроскопический индекс гемофтальма 10. Глазное дно —детали за флером. ВГД 21 мм рт. ст.
По данным эхографии: OS — плавающие и фиксированные помутнения в стекловидном теле, пленчатые образования преимущественно в заднем отделе глазного яблока, акустическая плотность гемофтальма 30 Дб, задняя отслойка стекловидного тела, отслойка сетчатки не определяется.
Было проведено лечение: парабульбарно растворы дексаметазона, гентамицина, гемаза № 5. На 3-й сутки после начала лечения определялся выраженный лизис крови в стекловидном теле. Биомикроскопический индекс гемофтальма равен 4. На 7-е сутки гемофтальм рассосался, детали глазного дна офтальмоскопировались. Выявлялись преретинальные нежные помутнения стекловидного тела в центральной зоне.
По данным эхографии: OS — единичные плавающие помутнения в стекловидном теле в виде взвеси единичных пленок преимущественно в заднем отделе глазного яблока, акустическая плотность 12 Дб.
При выписке: острота зрения OD 1,0; острота зрения OS 0,7 н/корр.
Состояние сетчатой и сосудистой оболочек глаза, зрительного нерва при проникающем ранении оценивали по результатам офтальмоскопии. При этом акцентировали видимые изменения. При невозможности применить офтальмоскопию использовали эхографию, с помощью которой можно исключить отслойку сетчатки и сосудистой оболочки, определить толщину оболочек.
Электрофизиологические методы позволяют оценить сохранность различных отделов сетчатки и зрительного нерва.
