Беспокоящие ребенка методы обследования глаз офтальмологом
На этом этапе вы должны спросить себя, готов ли пациент продолжать обследование?
а) Используйте компанию. Воспользуйтесь помощью пришедших с ребенком людей; если они старше пациента или чувствуют себя свободнее, сначала проведите основные исследования с ними. Это может быть родитель, также этот трюк можно выполнить с плюшевой игрушкой или куклой.
б) Зрачки и размер роговицы. Полная оценка зрачковых реакций и измерение размеров роговицы у детей представляет собой непростую задачу. Важное значение имеют объекты фиксации для дали и близкого расстояния: яркие и шумные для дали, и компактные и интересные для близкого расстояния, это могут быть любые предметы, которые окажутся у вас под рукой. Иногда может понадобиться увеличение (пригодится хирургическая лупа 2,5х) и возможность легко изменить освещение с целью исследования зрачков.
При исследовании зрачковых реакций на свет и темноту оцениваются не только размеры зрачка, но также динамика реакций, это может дать бесценную информацию. Простой оценки реакций зрачков на включение света в кабинете может оказаться достаточно: нормальные зрачки сокращаются, тогда как у цветаномалов они сначала расширяются (парадоксальные зрачки) (см. главы 46 и 63); при выключении света наблюдается обратная реакция. Наконец, фотография может стать единственным надежным способом документирования и измерения размеров роговицы и оценки анизокории. Фотопортрет ребенка с миллиметровой линейкой в поле снимка упрощает измерения основных размеров.
Точные измерения размеров при помощи фотографии.
Измерительная линейка, располагается в той же плоскости, что и объект исследования;
таким образом на фотографии можно точно измерить любой размер, будь это диаметр зрачка или роговицы или ширина глазной щели.
в) Веки. Во время жевания еды или глотания жидкости можно выявить движения век младенца при веко-нижнечелюстном синдроме Маркуса Гунна или других нарушениях иннервации. Может иметься скрытая врожденная или приобретенная синкинезия, в которой участвуют веки, которую не удастся выявить без интенсивной правильной стимуляции жевательной мускулатуры.
г) Бинокулярное зрение. Если предварительных тестов для оценки бинокулярного зрения оказывается недостаточно, выполняются более сложные пробы на стереопсис с применением очков, призм и более сложного диагностического оборудования.
д) Конфронтационные методы периметрии. Для многих маленьких пациентов критически важным является достоверное определение границ поля зрения. Количественные данные на периметре Гольдмана удается получить у взаимодействующих с врачом детей в возрасте примерно пяти лет. Автоматизированные методы применимы в более старшем возрасте. Следовательно, большое значение приобретают надежные конфронтационные методики. Часто используется быстрый простой и веселый метод периметрии, для которого не требуется дополнительного оборудования, кроме пальцев врача и капельки терпения. У маленьких детей в качестве тестового объекта используйте двигающиеся пальцы; у детей постарше лучшей методикой является счет пальцев. В обоих случаях объектом фиксации является лицо или, точнее, нос врача.
У самых маленьких детей периметрия выполнима только бинокулярно; у детей постарше, возможно, получится оценить центральное поле зрения при помощи конфронтационных тестов или тестов с насыщением красного, по той же методике, что и у взрослых.
(А) Определение границ поля зрения у младенцев.
Врач привлекает внимание ребенка к игрушке (правый рисунок), тихо приближает тестовый объект, в данном случае,
флакон-капельницу, с правой стороны от ребенка, и отмечает положение, когда внимание пациента переключается на тест-объект—как это и произошло (левый рисунок)!
Хотя эта методика и кажется грубой, но если дефекты выявляются даже таким способом, вероятно, в будущем они станут функционально значимыми.
(Б) Методика счета пальцев для определения границ поля зрения у детей постарше.
Врач следит за фиксацией взгляда пациента, ребенок говорит, когда замечает пальцы исследователя, или видит, как исследователь машет пальцами, или же может их сосчитать.
е) Диагностика косоглазия. В дополнение к оценке положения головы, различных углов, характера фиксации и перекрестной фиксации, тест с прикрыванием с призмой и тест с попеременным прикрыванием, а также исследование зрительных функций возможно выполнить, с некоторыми ограничениями, у детей любого возраста. Для получения достоверных результатов нужно предъявлять тест-объекты с учетом аккомодации пациента. Минимум один объект на расстоянии 6 м, и, в идеальных условиях, окно во внешний мир — буквально — будет способствовать диагностике при обследовании пациентов с расходящимся косоглазием. Никто не сможет выполнить эти пробы лучше, чем хорошо подготовленный ортоптик, эти специалисты замечательно обследуют детей, особенно страдающих амблиопией и косоглазием.
ж) Осмотр на щелевой лампе. Успешный осмотр переднего сегмента глаза у детей во многом зависит от комфорта пациента. В стрессовых обстоятельствах страх ребенка может оказаться непреодолимым. Из-за малого рабочего расстояния наших приборов исследование плохо переносится большинством детей. Поверхностные патологические изменения удобно исследовать при увеличении х2,5. Тест Брукнера с прямым офтальмоскопом, настроенным на +5,0 D позволяет выявить помутнения срединных структур.
Можно использовать меньше пугающую ребенка портативную щелевую лампу, а обычную щелевую лампу применять при осмотре взаимодействующих с врачом детей. При осмотре младенца на щелевой лампе, взрослый поднимает и удерживает ребенка.
Способ осмотра младенца на щелевой лампе.
Сначала офтальмолог настраивает щелевую лампу, чтобы выполнить осмотр наиболее удобным способом (т.е. в проходящем коаксиальном свете).
Удерживая младенца левой рукой под животом, родитель (или ассистент врача) упирает головку ребенка в лобный упор, и успокаивает его.
з) Рефракция. Точно определить аметропию методом ретиноскопии (скиаскопии) можно лишь, если исследование выполняется строго по зрительной оси глаза пациента, особенно при наличии астигматизма. Большое значение имеет определение рефракции в условиях циклоплегии. Важно уметь эффективно и не травмируя ребенка закапывать циклоплегики. Большинство капель-циклоплегиков щиплют глаза—попробуйте их на себе! Поэтому определение рефракции в условиях циклоплегии откладывают на окончание осмотра.
Стоит потратить время и усилия, чтобы научить родителей закапывать циклоплегики дома. Одной капли большинства циклоплегических препаратов недостаточно для достижения глубокого паралича аккомодации у темноглазых пациентов. Решение: предварительно подготовить роговичный эпителий, закапав местный анестетик, после чего инсталлировать выбранный циклоплегик. Местные анестетики ослабляют плотные контакты между эпителиоцитами и улучшают проникновение циклоплегиков в переднюю камеру. Местные анестетики также лучше переносятся и делают все исследование менее волнительным. Могут оказаться полезными более высокие концентрации (например, 2% циклопентолат).
Другая трудность при выполнении ретиноскопии состоит в переносимости ребенком располагаемых близко к лицу пациента пробных линз. Предложение подержать линзу +/-0,12 диоптрии или постучать как по барабану двумя такими линзами—благодаря этой уловке автору удавалось экономить много времени. Точность определения оси цилиндра увеличивается при установке линз в пробную оправу. При обследовании маленьких детей очень помогает использование оправы без заушников. При обследовании детей, которые соглашаются посидеть в диагностическом кресле, стоит попытаться применить фороптер.
Удобно сидящий ребенок позволяет точно и быстро определить рефракцию. Исследование можно провести весело, если обратить внимание ребенка на то, что ему придется смотреть в глаза всем известного мышонка из мультфильмов (имеется в виду Микки Маус), на которого похож фороптер со стороны пациента. Большое значение при определении рефракции у детей имеет спокойная обстановка, и постоянный диалог между оптометристом и ребенком в тихой полутемной комнате поможет провести исследование во многих сложных случаях.
и) Измерение внутриглазного давления. Опытные клиницисты отличаются способностью «получить» точное ВГД у самых трудных пациентов. Одно достоверное измерение поможет принять решение: отпускать пациента или назначить повторное обследование, включающее обследование в состоянии седации или под наркозом. Основной проблемой является достоверность результатов, не только из-за вариабельности толщины детской роговицы, но также из-за значительного влияния методики измерения на получаемые результаты. Все анестетики в некоторой степени влияют на внутриглазное давление, большинство вызывают его снижение. Плач, интубация, насильственное раскрывание век вызывают выраженное повышение ВГД.
Некоторые тонометры обладают необходимой точностью только в определенном диапазоне давления (например, различные тонометры Топореп); другие трудноприменимы в небольших глазах (например, Перкинса, Гольдмана). Все они требуют, чтобы пациент широко раскрыл и расслабил веки. При планировании исследования нужно использовать преимущества периодов кормления и сна.
к) Осмотр глазного дна. Большинство детей не выносят яркости непрямого офтальмоскопа и взаимодействуют с врачом при прямой офтальмоскопии, тем более, если им будет предъявлен интересный фиксирующий объект. Использование сказочных тем для описания наблюдаемого на глазном дне помогает ребенку преодолеть страх неизвестного. Отличными объектами для фиксации взгляда при осмотре периферии сетчатки являются собственные части тела ребенка. Большинство детей знает, где у них большой пальчик на ножке, ушко или плечико, и будут смотреть в нужном направлении, особенно если попросить ребенка подвигать этой частью тела. Калибр сосудов, размер диска и состояние макулярной зоны оценивается при непрямой офтальмоскопии с помощью асферической линзы 20 D. Для обзорного исследования достаточно линзы 28 D, но ее нужно использовать только в сочетании с линзой 20 D.
Если ребенок хорошо взаимодействует с врачом и возможно выполнить осмотр на щелевой лампе, производится детальный осмотр заднего полюса с помощью линз 78 D или 90 D. У таких пациентов также возможно выполнение оптической когерентной томографии. Если же ребенок стремится убежать, как только увидит свет непрямого офтальмоскопа, хорошая фиксация пациента в большинстве случаев позволяет качественно осмотреть глазное дно. Уровень настороженности определяет объем обследования и затрачиваемые усилия, но, как правило, обследование можно провести в условиях клиники. Всегда приглашаются родители, чтобы помочь и участвовать в проведении исследования. Для них лучше знать и понимать, что происходит, чем беспокоиться, слыша крики и плач из-за двери.
л) Завершение офтальмологического осмотра ребенка. Хорошо организованное обследование не может не завершиться похвалой, наградой, поощрением и стимулированием. Ребенок, проявивший готовность к исследованию или преодолевший свои страхи и наблюдающий позитивную реакцию запомнит полученный подарок или награду. Универсальным подарком являются наклейки, тем более, если их содержание актуально для ребенка, поэтому отслеживайте кумиров ваших маленьких пациентов. «Дай пять», рукопожатия и обнимание также имеют значение в соответствующих обстоятельствах, особенно если присутствующие родители не возражают.
Яркие цветные заклейки с напечатанным на них современным рисунком нравятся многим пациентам с амблиопией и воспринимаются ими как новинка. В нашей клинике широко используются фотопостеры большого формата, на которых изображены дети с заклейкой на глазу; достигшим цели лечения выдаются поощрительные грамоты. Также необходимо поощрять и родителей. График улучшения зрения их ребенка чудесным образом демонстрирует достигнутые успехи и подчеркивает необходимость сосредоточить усилия, если это требуется. В конце концов, улыбающийся ребенок, благодарные родители и чувство выполненного долга является наградой для нас самих.
Осевая скиаскопия, определение оси и силы цилиндра.
Любая методика осевой скиаскопии с поправкой на рабочее расстояние в условиях циклоплегии позволяет точно определить рефракцию.
При наличии астигматизма, детская пробная оправа без дужек обеспечивает хорошую окклюзию и помогает точно определить ось цилиндра.
Фороптер и дети:
(А) Теоретически, фороптер для определения рефракции можно использовать, как только ребенок может сидеть. В положении сидя поза должна быть удобной и устойчивой.
(Б) Со стороны пациента, если использовать немного воображения, можно заметить черты всем известного мышонка из мультиков: уши, щеки, бачки.
Тонометры в детской практике.
Обратите внимание на широко раскрытые глаза и расслабленные веки ребенка на этих фотографиях.
Это обязательное условия для получения достоверных результатов.
