Сбор анамнеза и бесконтактное обследование детей офтальмологом
Сбор анамнеза имеет критически важное значение. Анамнестические данные помогают обратить внимание на едва заметные клинические признаки у ребенка, который не может взаимодействовать с врачом. Кроме того, большое значение имеют время и умение найти общий язык. Болтливые родители с генетическим заболеванием, комната, полная братьев, сестер и друзей, и т.п., все эти факторы уводят врача от проблемы. Собрав большую часть анамнеза у родителей, можно прогнозировать течение болезни ребенка.
Родители могут очень по-разному оценивать состояние не предъявляющего жалоб амблиопичного ребенка, который замечательно провел лето у бабушки и не носил наклейку на глазу! Важные детали всплывают, только когда мы завоевываем доверие наших маленьких пациентов. Например, когда ребенка дразнят из-за того, что он носит очки, или истории отделения неотложной помощи о ранении из пневматического ружья, обстоятельства которого изменяются, когда ребенок остается один с матерью.
Плохие внутрисемейные отношения, поиски виноватого, недомолвки и недопонимание, социально-экономические проблемы и культурные различия — все это может стать барьером между врачом и пациентом. Мать обычно является ключевой для успешного лечения фигурой. Ее понимание, взаимодействие и заинтересованность имеют огромное значение в процессе лечения. Наконец, фотографии могут играть заметную роль в документировании анамнеза. Несколько качественных семейных фотографий могут содержать достаточно указаний, чтобы выполнить целенаправленное обследование на предмет синдрома ретракции Дуэйна или синдрома Брауна.
Подозрение о наличии ретинобластомы часто возникает при обнаружении белого зрачка на семейной фотографии.
Объекты для фиксации взгляда вблизи:
(А) Куклы, надеваемые на палец. Все они подсвечиваются, что делает их еще более привлекательными.
(Б) Кубик и полоски для фиксации Ланга. В настоящее время они считаются мировым стандартом.
Бесконтактные методы обследования у детей
При обследовании детей сначала должен проводиться простой осмотр. Перед тем, как приступить к выполнению «контактных» тестов, просто понаблюдайте. Начните с проб, причиняющих наименьшее беспокойство ребенку. Специальные дополнительные исследования, зависящие от направления диагностического поиска, обычно выполняются после первичного клинического обследования.
а) Скажите: «Привет!». «Сломайте лед», обратитесь к ребенку, будьте доброжелательны, опуститесь на уровень глаз пациента и не надевайте белый халат. При первом визите ребенок воспринимает врача как чужого, и, за исключением младенцев, большинство детей неохотно вступают в контакт с незнакомыми людьми. Одежда, обувь или игрушки, имя его плюшевого медвежонка — подходящие темы для завязывания беседы и создания доброжелательной атмосферы. Детям нравится играть, и обследование, насколько это возможно, должно быть игрой.
б) Наблюдайте. Во время приветствия наблюдайте за положением головы (паралитическое косоглазие, нистагм или дефект поля зрения), признаками фотофобии (поражение роговицы, дистрофии сетчатки, глаукома), языком телодвижений как проявлениями ограничений зрительных функций или особенностями поведения (выраженная гиперактивность, невнимательность, замкнутость или агрессивность ребенка, подвергающегося жестокому обращению), возможными признаками задержки развития, особенно связанными с нарушением зрительных функций.
в) Положение головы/поза. Ребенок с нарушением зрения часто держит голову наклоненной, даже при неярком освещении, тогда как больной глаукомой будет наклонять голову сильнее, и при более ярком освещении. Фотофобия — симптом, который требует проведения неотложной диагностики! Повороты головы из стороны в сторону или кивательные движения головой могут способствовать выявлению патологических движений глаз при окуломоторной апраксии (нарушение инициации саккадических движений) и кивательной судороге (spasmus nutans). Аномальное положение головы, усиливающееся при зрительном напряжении, наблюдается при нистагме и паралитическом косоглазии. Путем простого наблюдения можно получить большое количество информации.
г) Зрительное поведение. Якобы слепой младенец, который оживляется, следит за объектом и фиксирует его, если притушить свет, является классическим примером колбочковой дистрофии. Могут оказаться информативными незначительные изменения, например чрезмерное слезотечение как симптом дальнозоркости или фиксация на близком расстоянии при высокой близорукости. Наблюдаются ли у ребенка хаотичные или целенаправленные сочетанные движения глаз? Отмечаются ли у пациента эпизоды, когда он пристально смотрит на источник света, что является признаком очень низкой остроты зрения? Возможно, это истерия, и у пациента отсутствует зрительная фиксация любых объектов, либо перед нами аутист, который, что характерно, рассматривает различные объекты, но избегает смотреть людям в глаза? Имеется ли нистагм? Удается ли ребенку привести глаза в первичную позицию?
д) Где расположиться для осмотра. Многие маленькие дети чувствуют себя комфортнее, спокойнее ведут себя и лучше взаимодействуют с врачом, сидя на коленях у родителей. Некоторые младенцы лучше чувствуют себя на руках у родителей, подальше от странных диагностических приборов. Младенца можно неплохо обследовать и в таком положении. Импровизируйте!
е) Родители как источник информации. Обратитесь к другим людям, находящимся в помещении, чтобы ослабить эмоциональное напряжение находящегося в центре внимания ребенка. «Кто это?» «Это твоя сестра?» «Это что, настоящий младенец там, в коляске?» за это время также можно расспросить сопровождающего ребенка взрослого об имеющейся проблеме. Затем выслушайте самого ребенка: головные боли стали реже или наоборот. Возможно, за жалобами на плохое зрение кроется желание носить очки как у старшей сестры, и т.п. Затем выясните семейный анамнез; в этом может помочь семейный фотоальбом, при его наличии.
Этот этап не должен затягиваться; сидя в ожидании чего-то, ребенок может заскучать и забеспокоиться; подробные детали можно выяснить позже. Не ограничивайтесь лишь сбором анамнеза: при первом визите нужно осмотреть обоих родителей.
Не приглашайте в кабинет слишком многих людей, которые могут стать источником шума и беспокойства. Наилучший вариант — пригласить в кабинет ребенка с одним или обоими родителями. Обследование ребенка 6-10 лет может облегчить присутствие близкого друга того же возраста. Кто-нибудь может подержать на руках необщительного ребенка. В положении лежа, оптимальном положении для закапывания капель, или когда ребенок сидит напротив врача, родители быстро понимают, как они могут помочь и обеспечить комфорт своему ребенку.
Родитель держит ребенка.
Во время проведения важной части исследования родитель может помочь зафиксировать ребенка, как это делается в положении ребенка на спине с прижатыми к голове локтями (А) или когда ребенок сидит лицом к врачу (Б).
В обоих случаях близость родителя и его голос действуют на ребенка успокаивающе.
На основании анамнеза и симптомов, выявленных при поверхностном наблюдении за ребенком, офтальмолог должен определить наиболее перспективные в конкретном случае методы обследования. Поскольку на этой стадии какая-либо система отсутствует, может оказаться полезным перечень всех возможных исследований. По ходу обследования, с учетом полученных результатов, определяются план вторичного обследования, нуждаемость в специализированных дополнительных тестах и, при необходимости, обследование в состоянии седации.
а) Проба Брукнера. Проба Брукнера — оптимальный способ познакомить ребенка с офтальмологическими приборами. Быстрый взгляд с расстояния через прямой офтальмоскоп позволяет выявить заметные глазом помутнения, аметропию высокой степени и иногда нарушение содружественных движений глаз. Во время проведения пробы в полутемном помещении до расширения зрачков свет прямого офтальмоскопа направляется на глаза пациента, оценивается яркость зрачкового рефлекса. Также оценивается цвет, гомогенность и симметричность выявленных изменений между двумя глазами. Расположение изображений Пуркинье каждого глаза позволяет выявить выраженное косоглазие. Для пробы Брукнера требуется несколько секунд, но она помогает ответить на крайне важные вопросы о наличии катаракты, рубца роговицы, врожденной зрачковой мембраны, косоглазия или анизометропии.
б) Исследование бинокулярного зрения: сначала тесты без разделения полей и без пробной оправы. Бинокулярное зрение у детей можно исследовать в возрасте около двух лет. Но уже к возрасту 3-4 месяцев у младенцев развивается некоторая бинокулярность, и у детей с ранними глазодвигательными нарушениями, например, при синдроме ретракции Дуэйна, отмечается компенсаторный наклон головы. Если у ребенка вероятно наличие стереопсиса, не начинайте выполнять пробы с разделением полей, пока не оцените его бинокулярное зрение.
Выполнение проб, не требующих приближения каких-либо приборов к лицу ребенка, значительно улучшает взаимодействие врача и пациента. Двухкарандашная проба (two-pencil test-2PT), стереотесты Фрисби и Ланга позволяют оценить бинокулярное зрение и измерить остроту стереопсиса без наложения разделенных элементов; эти исследования подаются ребенку в форме игры. При двухкарандашной пробе пациент имеет дело с реальными трехмерными объектами в реальном пространстве, этот тест позволяет определить остроту бинокулярного зрения порядка 2000-3000 угловых секунд.
При стереотесте Фрисби предъявляются неподвижные стимулы, но при этом возникает реальное пространственное разделение, тест легко выполняется у маленьких детей в форме игры. Стереотест Ланга требует гаплоскопического разделения изображений, при этом возникает объемное изображение объекта, но тест также не требует применения оков. Объекты теста Ланга легко понятны ребенку, просты и позволяют оценить остроту стереоскопического зрения на трех уровнях. Уже в возрасте двух лет дети будут переводить взгляд в сторону замеченного трехмерного объекта. После выполнения этих проб могут быть выполнены другие более сложные тесты с разделением полей.
Стереотесты без разделения полей.
(А) Двухкарандашная проба имеет некоторые ограничения, поскольку при ее выполнении задействуются многие двигательные компоненты,
но также демонстрируется реальное «трехмерное зрение» в положении ортофории, как, например, у этого ребенка со сходящимся косоглазием и высоким отношением АС/А при надевании бифокальных очков.
Обратите внимание, что объект демонстрируется на уровне глаз пациента.
(Б) Тест Фрисби может давать ложноположительные результаты и ошибочно указывать на наличие стереопсиса, если пластинка с изображением повернута по оси или голова пациента смещена в сторону.
Этот легко проводимый тест информативен при правильном использовании.
(В) Стереотест Ланга можно трактовать, если пациент указывает или просто смотрит на объект, видимый только стереоскопически.
Однако и при выполнении этого теста смещение тестовой карточки или головы пациента может дать «подсказку» пациенту с монокулярным зрением (кажущееся усиление смещения хаотично расположенных точек в области стереокартинки).
Обратите внимание, что исследователь изогнул тестовую карточку, чтобы ее форма совпадала с кривизной зоны Панума.
(Г) Популярный Титмус-тест все еще используется во многих клиниках и кабинетах офтальмологов.
Он требует применения очков для разделения полей зрения и в нем имеются образцы предъявляемых изображений, в отличие от других тестов, представляющих собой хаотично расположенные точки.
Младенец следит за лицом взрослого.
Врач держит младенца, обеспечивая хороший упор для головки. Ребенок не напряжен и весел, поэтому хорошо взаимодействует со взрослым.
Лицо врача медленно смещается вдоль поля зрения ребенка, при этом мы наблюдаем, как глаза и головка младенца перемещаются одновременно с перемещением объекта фиксации.
Произвольные движения головки младенца врач легко чувствует поддерживающей головку младенца рукой.
При этом очень важен вид глаз врача, поэтому при проведении исследования необходимо снимать очки, чтобы избежать появления отражений.
Двигающиеся, но молчащие, губы, их контрастные очертания, как было показано, усиливают привлекательность человеческого лица для младенцев уже в возрасте 3-4 месяцев.
в) Оценка остроты зрения. Измерение остроты зрения каждого глаза может оказаться «опасным», поскольку при этом исследовании требуется причинить пациенту некоторое беспокойство, которого при первоначальном осмотре удавалось избежать. При известной осторожности и доброжелательности можно провести измерение остроты зрения (ОЗ) в игровой форме, что позволит получить необходимую информацию. Тесты различаются в зависимости от возраста, но тактика остается одинаковой: сначала оценивается острота бинокулярного зрения и определяется наибольшая ОЗ и «зона комфорта» ребенка, затем проводится исследование лучше видящего глаза, и, наконец, хуже видящего глаза. Измерение бинокулярной остроты зрения позволяет получить больше информации, чем просто острота зрения: критичная оценка поведения ребенка способствует правильной диагностике.
Усиливающиеся повороты головы при чтении ребенком все более низких строк тестовой таблицы являются признаком выраженного нистагма, который при внешнем осмотре казался незначительным. У ребенка с перемежающимся расходящимся косоглазием может отмечаться снижение остроты бинокулярного зрения на расстоянии вследствие напряжения аккомодации. Исследование нужно проводить быстро, но аккуратно, чтобы ребенок не утомился, не уменьшилась концентрация внимания или не усилился стресс. Запоминание, эффект обучения, а также подглядывание могут ввести в заблуждение невнимательного исследователя.
Младенцы смотрят преимущественно на лицо человека. Это происходит, когда ребенок бодрствует, спокоен и удовлетворен; наилучшее время для обследования — середина промежутка между кормлениями. Таким образом определяется наличие нормальных процессов обработки зрительной информации. Также наблюдается усиленное раскрывание век глазеющего младенца при внезапном снижении освещенности. При поворотах младенца из стороны в сторону возникают выраженные окуловестибулярные рефлекторные движения глаз, его взгляд будет постоянно фиксироваться на наиболее зрительно привлекательном объекте, например на лице взрослого.
Для сравнения зрительных функций каждого глаза можно сравнить поведение ребенка при закрывании одного и другого глаза. При более детальном обследовании оцениваются фиксирующие движения глаз.
Таблица для определения остроты зрения у детей LH logMAR.
Тщательно обоснованный стандартизированный тест для определения остроты зрения (visual acuity—VA),
таблицы сравнительного распознавания Leah Hivarinnen для определения остроты зрения стали золотым стандартом обследования детей всех возрастов.
Этот тест можно использовать даже у детей в возрасте 36 месяцев. Высокая достоверность результатов в общей популяции отмечается в возрасте 41 месяцев.
(Надпись на наклейке: «Не подглядывать. Наклейка на глаз»).
г) Проба кукольной головы. У детей, которые не могут взаимодействовать с врачом, можно легко и быстро оценить функцию по меньшей мере четырех глазодвигательных мышц — и двух черепных нервов — имея минимум оснащения при помощи двух используемых в педиатрии вариантов пробы «кукольной головы». Таким образом можно оценить функцию и наружных прямых (VI пара черепных нервов), и внутренних прямых (нижняя ветвь III пары черепных нервов) мышц. Для проведения пробы у младенца требуется только вращающийся табурет; ребенка держат вертикально на уровне глаз врача, слегка наклонив вперед для усиления вестибулярных реакций, и быстро поворачивают в одну и в другую сторону, таким образом демонстрируется полный объем горизонтальных движений глаз.
Проба помогает решить диагностическую дилемму нарушения отведения глаза у в остальном здорового младенца со сходящимся косоглазием, у которого сначала были исследованы версивные движения. У детей постарше при отсутствии патологии шеи быстрые короткие движения головы вызывают такую же реакцию, таким образом также можно оценить подвижность глаз.
Рамка, применяемая для оценки содружественных движений глаз при косоглазии.
Медленные непрерывные движения глаз вслед за неярким фиксирующим источником света вдоль воображаемой рамки вокруг глаз пациента позволяют оценить функцию всех 12 глазодвигательных мышц.
LIO (left inferior oblique)—левая нижняя косая; LIR (left inferior rectus)—левая нижняя прямая;
LLR (left lateral rectus)—левая наружная прямая; LMR (left medial rectus) — левая внутренняя прямая;
LSO (left superior oblique)—левая верхняя косая; LSR (left superior rectus)—левая верхняя прямая; РР (primary position) — первичная позиция;
RIO (right inferior oblique) — правая нижняя косая; RIR (right inferior rectus) — правая нижняя прямая;
RLR (right lateral rectus) — правая наружная прямая; RMR (right medial rectus) — правая внутренняя прямая;
RSO (right superior oblique) — правая верхняя косая; RSR (right superior rectus) — правая верхняя прямая.
Поворачивание младенца для оценки горизонтальных движений глаз.
Горизонтальное косоглазие у младенцев может проявляться ограничением приведения или отведения глазного яблока.
Вращая ребенка в руках и провоцируя окулоцефалический рефлекс, можно наблюдать движения глаз.
Обратите внимание, что ребенок наклонен на 30° вперед, чтобы плоскость вращения проходила через горизонтальный полукружный канал, это усиливает ответную реакцию.
Зрячий ребенок всегда сможет остановить постротационный нистагм; при слепоте, напротив, наблюдается тоническое отклонение глаза в сторону вращения.
