Внутреннее и наружное хирургические пространства глаза
Из пяти хирургических пространств наиболее богато сосудами и нервами внутреннее хирургическое пространство. Через цинново кольцо в него входит зрительный нерв и глазная артерия, носоресничный нерв. Глазная артерия, являясь ветвью мозговой части внутренней сонной артерии, во внутриканальцевой части и в задней трети орбиты идет по нижненаружной поверхности зрительного нерва.
Однако существует мнение, что чаще всего при входе в орбиту глазная артерия огибает зрительный нерв латерально и сверху, направляясь далее в медиальную сторону. Носоресничный нерву вершины орбиты обходит зрительный нерв с наружной стороны, пересекает его верхнюю поверхность и переходит в медиальную часть орбиты, располагаясь рядом с верхней глазной веной. На верхненаружной поверхности зрительного нерва, отступя на 10-18 мм от заднего полюса глаза, расположен цилиарный узел.
Глазодвигательный нерв проникает во внутреннее хирургическое пространство между ножками наружной прямой мышцы. Верхняя ветвь его идет под верхней прямой мышцей, посылая по пути веточку к леватору. Нижняя ветвь направляется к прямой и нижней косой мышцам. Отводящий нерв проходит через нижненаружный сектор циннова кольца и ложится на внутреннюю поверхность наружной прямой мышцы. Жировая (орбитальная) клетчатка мышечной воронки отделена от зрительного нерва тонкой соединительнотканной перегородкой.
В наружном хирургическом пространстве расположены рыхлая, легкосмещающаяся жировая клетчатка, верхняя глазная вена, лобная артерия и одноименный нерв, который в средней трети орбиты делится на три веточки. В наружном квадранте латеральнее наружной прямой мышцы расположены слезные артерия, вена и нерв. Орбитальная порция слезной железы находится здесь же, но полностью изолирована от окружающих тканей.
Верхняя глазная вена, главный венозный коллектор орбиты, начинается в месте слияния лобной, угловой, подглазничной вен у внутреннего угла орбиты. В этом месте верхняя глазная вена обычно имеет небольшой калибр, далее она увеличивается в диаметре, а при впадении в кавернозный синус вновь суживается. Это, как пишет М. А. Срессели, способствует ускорению тока венозной крови, поступающей в кавернозный синус.
Можно предположить, что уменьшенный калибр вены у вершины орбиты и является одной из причин раннего развития признаков нарушения венозного кровотока у больных эндокринной офтальмопатией.
Передний и задний решетчатые нервы, решетчатые артерия и вены, а также блоковой нерв проходят в малом наружном хирургическом пространстве.
Зрительный нерв имеет общую длину около 50 мм. В нем условно выделяют четыре части: внутриглазная (около 0,7 мм), внутриорбитальная (около 33 мм), внутриканальцевая (6 мм) и внутричерепная (10 мм). Вместе с оболочками нормальный зрительный нерв имеет диаметр 3 мм. В орбите он проходит в виде горизонтально расположенной латинской буквы S. Такой его изгиб обеспечивает большую подвижность глаза.
Зрительный нерв покрыт тремя оболочками: твердая, или менингеальная, паутинная, или арахноидальная, и мягкая. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки отделена от жировой клетчатки внутри хирургического пространства фасциальным листком. Хирургу крайне важно помнить, что на расстоянии 12-15 мм от склеры папилломакулярный пучок расположен в зрительном нерве эксцентрично (снизу снаружи) и занимает центральное положение в зоне входа в зрительный нерв центральной артерии сетчатки и выхода центральной вены сетчатки. Знание этой анатомической особенности помогает также в постановке топического диагноза патологического процесса при одностороннем экзофтальме.
