Эффективность высокодозной химиотерапии рака яичника с трансплантацией костного мозга
Интенсивность дозы отражает количество введенного химиотерапевтического препарата за единицу времени, ее выражают в виде количества цитостатика в миллиграммах на квадратный метр поверхности тела за единицу времени. Эта теория целиком обоснована доклиническими исследованиями: доказано, что при росте концентрации препарата в питательной среде число выживших злокачественных клеток логарифмически снижается.
Для того чтобы установить важность этого показателя для клинических целей, необходимы рандомизированные исследования. GOG провела такое исследование среди 458 женщин с поздними стадиями заболевания и большими по объему опухолями. Их разделили путем рандомизации на две группы: получающих низкие дозы цисплати-на (50 мг/м2) с циклофосфамидом (500 мг/м2) каждые 3 нед., всего 8 циклов, и высокие дозы цисплатина (100 мг/м2) с циклофосфамидом (1000 мг/м2) каждые 3 нед., всего 4 цикла.
Суммарные дозы препаратов были одинаковыми, но при высокодозном режиме лечение заняло в 2 раза меньше времени. Общая частота ответов у 130 пациенток с измеряемыми опухолями при низкодозном режиме составила 65 %, при высокодозном — 59 %, частота полных клинических ответов — 26 и 27 % соответственно. Среди пациенток с измеряемыми и неизмеряемыми опухолями различий в общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования не было. Результаты этого исследования не согласуются с концепцией роста терапевтического эффекта при увеличении интенсивности дозы.
Colombo и соавт. представили результаты рандомизированного исследования у пациенток с поздней стадией заболевания, принимавших цисплатин 50 мг/м2 в неделю в течение 9 нед. или по 75 мг/м2 каждые 3 нед. в течение 6 циклов. Суммарная доза препарата была одинаковая в обеих группах, но ее введение в первой из них осуществлено в 2 раза быстрее. В группах пациенток с небольшими и большими по объему опухолями не обнаружили отличий в частоте ответов, включая морфологическидокументированные; общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования также не отличались.
Результаты этих рандомизированных исследований по изучению интенсивности дозы не выявили каких-либо преимуществ более высоких доз цитостатиков, вводимых в клинически допустимом диапазоне. В связи с этим многие авторы в оправдание такой тактики лечения приводят другие доказательства. Для того чтобы доказать преимущество высоких доз химиопрепаратов перед стандартными режимами, в клинических исследованиях NCI, использовали еще большую величину дозы цисплатина; для защиты почек его вводили в сочетании с гипертоническим раствором натрия хлорида.
* Схема назначения и способ введения могут меняться.
Приводятся ориентировочные цифры эффективности, которые могут быть разными.
** Для опухолей, устойчивых к цисплатину.
Rothenberg и соавт. провели тщательный анализ этих данных и пришли к обескураживающему заключению. Они сравнили результаты исследования NCI и GOG при использовании цисплатина, доксорубицина и циклофосфамида (САР) у пациенток с большими опухолями и исследования Omura, в котором доза цисплатина была в 3,3 раза выше. Частота полного клинического ответа, подтвержденного гистологическим исследованием,составила 12 и 11 % соответственно. Также сравнили результаты лечения больных с небольшим объемом опухоли, но при использовании цисплатина и циклофосфамида, о чем сообщил Omura в 1989 г.
Частота полных и морфологически документированных ответов в этом втором исследовании отличалась незначительно и равнялась 38 и 30 % соответственно. Таким образом, при повышении дозы цисплатина в 3,3 раза эффективность лечения не улучшается. Для сравнения стандартных доз карбоплатипа или цисплатина с двойными дозами тех же платиновых аналогов провели не менее 11 рандомизированных исследований. В большинстве случаев существенных отличий между основными показателями лечения не обнаружили. Levin и Hryniuk провели метаанализ и отметили положительное влияние интенсивности дозы на частоту ответов и выживаемость.
Однако повторный метаанализ, включающий исходные данные этих авторов, указывает на то, что интенсивность дозы препарата платины не имеет первостепенного значения. На эффективность лечения оказывает влияние интенсивность всех применяемых препаратов, а также размер остаточной опухоли на момент начала XT.
В течение последних 10 лет появились сообщения об увеличении общей частоты ответов, но относительно короткой безрецидивной выживаемости при проведении высокодозной XT с аутотрансплантацией костного мозга при некоторых солидных опухолях. Однако информация о 5-летней выживаемости больных со злокачественными опухолями яичников после высокодозной XT и аутотрансплантации костного мозга отсутствует. Даже при поздних стадиях РЯ качество первичной циторедуктивной операции — самый важный фактор отдаленной выживаемости после высокодозной XT.
Высокодозную химиотерапию (XT) с аутотрансплантацией костного мозга обычно изучали во II фазе клинических исследований, в которые включали больных, не ответивших на терапию первой линии. Этот дорогостоящий метод лечения сопровождается тяжелыми осложнениями. Согласно информации Bone Marrow Transplant Registry, за последние 5 лет трансплантацию костного мозга выполнили 341 пациентке с РЯ. При этом медиана выживаемости практически не отличалась от таковой при использовании паклитаксела в качестве терапии второй линии. Наилучшую реакцию и выживаемость отметили у больных с полным ответом после предтрансплантационной терапии. Мы считаем, что высокодозная химиотерапия (XT) при раке яичника (РЯ) должна осуществляться в соответствии с национальным протоколом, чтобы можно было получить больше информации об этом методе лечения, который пока не оправдывает возлагаемых надежд.
